TCU expõe lacunas da ANS para medir qualidade, custos e modelo assistencial da agência reguladora

Há 17 anos, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) atribui notas às operadoras de saúde. A agência, porém, não realizou uma avaliação sistemática capaz de demonstrar se o indicador influencia escolha dos beneficiários ou induz as empresas a competir por melhores serviços. Em uma análise com dados de 2014 a 2023, o Tribunal de Contas da União encontrou uma relação estatística praticamente inexistente entre a pontuação no IDSS (Índice de Desempenho da Saúde Suplementar) e o crescimento das carteiras: as notas dadas pelo órgão regulador, segundo o TCU, explicaram apenas 0,42% das diferenças observadas no avanço do número de usuários nos planos. O resultado integra um diagnóstico mais amplo sobre a dificuldade da ANS para medir o efeito da própria regulação em áreas como qualidade, custos médico-hospitalares, prevenção e judicialização.

No Acórdão 1120/2026, aprovado por unanimidade pelo plenário em 6 de maio, o TCU deu 180 dias para que a ANS, o Ministério da Saúde e outras instâncias federais apresentem planos de ação sobre governança, transparência, qualidade, integração de dados e mudança do modelo assistencial. O Tribunal também recomendou revisões na fiscalização, nas regras de incorporação de tecnologias e na relação entre a agência e o Poder Judiciário. O acórdão não altera imediatamente os contratos ou as coberturas: parte das medidas exige apenas a elaboração de planos, enquanto as recomendações dependem de decisões posteriores dos órgãos envolvidos.

Ao Saúde Insider, o diretor-presidente da ANS, Wadih Damous, afirmou ter recebido as ponderações do TCU como “um instrumento de gestão”, não como crítica. De acordo com ele, houve uma reunião com o presidente do Tribunal, Vital do Rêgo, em que a ANS reconheceu o acórdão como importante para o aprimoramento da agência. “O TCU entende, corretamente, que todas as agências, não só a ANS, sofrem um contingenciamento injusto que prejudica a governança.” Segundo o Damous, o texto ajudará na gestão, e há uma “série de recomendações ali que nós vamos cumprir”, disse, sem revelar quais ou os prazos.

No acórdão, o TCU examinou a capacidade do Estado para regular um mercado com mais de 53 milhões de beneficiários em planos médico-hospitalares e 36 milhões em planos exclusivamente odontológicos. O trabalho partiu de três eixos: governança e capacidade operacional da ANS, transição para um modelo baseado nos resultados entregues ao paciente e gestão dos procedimentos de alto custo e da judicialização. O relatório conecta esses temas porque falhas na saúde suplementar podem transferir demanda à rede pública e ampliar a pressão sobre o SUS (Sistema Único de Saúde).

No caso do IDSS, o TCU ressalvou que metodologias alternativas ou bases adicionais poderiam produzir resultados diferentes. A ANS também afirmou que o indicador passou por reformulação em 2017, o que impede uma comparação direta entre toda a série histórica. A ressalva não elimina o problema central identificado pela auditoria: a agência não tem estudos sistemáticos sobre o conhecimento, a compreensão e o uso da nota por beneficiários, empresas contratantes, gestores de recursos humanos ou corretores. Também não demonstrou em que medida o índice altera decisões de compra e gera vantagem competitiva para operadoras mais bem avaliadas.

Para Daniela Poli Vlavianos, sócia do Poli, Porto & Andreghetto Advogados, o diagnóstico aponta menos para uma insuficiência dos instrumentos jurídicos disponíveis e mais para dificuldades na execução das competências que a legislação já atribui à ANS. Segundo ela, o desafio é transformar essas atribuições em uma atuação sustentada por dados, indicadores confiáveis e fiscalização contínua. “O principal problema não está na falta de instrumentos jurídicos, mas na dificuldade da ANS de exercer suas competências”, afirmou Daniela. Na avaliação da advogada, a fragilidade se torna mais relevante quando os critérios técnicos utilizados pelo regulador não são apresentados de maneira suficientemente objetiva e mensurável. Isso, segundo ela, afeta a previsibilidade das regras e pode levar controvérsias que poderiam ser enfrentadas na esfera regulatória para o Judiciário.

A mesma lacuna aparece nos programas voluntários que alimentam a nota. O número de operadoras participantes do Programa de Acreditação caiu de 75, em 2020, para 26, em 2025, o equivalente a 3,7% do universo analisado. As certificações específicas tinham sete operadoras na atenção primária e nenhuma nos programas de parto adequado e oncologia. O PromoPrev, voltado à promoção da saúde e à prevenção de doenças, alcançou 264 mil pessoas em 2024. Embora tenha sido o maior resultado da série, correspondeu a 0,5% dos beneficiários médico-hospitalares. Os investimentos chegaram a R$ 375 milhões, ou 0,12% da receita setorial.

Outro ponto é a ausência de um índice oficial, apresentado de forma simples e periódica, sobre a evolução das despesas médico-hospitalares. A ANS publica bases e painéis que permitem calcular variações, mas não oferece uma referência consolidada que decomponha o avanço das despesas entre preços, frequência de utilização e incorporação tecnológica. Para o TCU, a lacuna reduz a capacidade de empresas e beneficiários avaliarem a razoabilidade dos reajustes. Também deixa o debate público dependente de indicadores privados e dificulta a identificação dos fatores sobre os quais a política regulatória poderia atuar.

A agência também não consegue medir a efetividade de seu Buscador de Planos. A ferramenta não registra quantas pessoas iniciam uma pesquisa, quantas abandonam o processo nem quantas buscas terminam em contratação. Embora apresente informações associadas ao IDSS, não permite ordenar os produtos pela nota de qualidade. Os filtros disponíveis concentram-se em operadora, cobertura e preço. O TCU recomendou integrar indicadores assistenciais à ferramenta e ampliar a oferta estruturada de dados por API, o que permitiria que empresas, pesquisadores e healthtechs desenvolvessem sistemas próprios de comparação.

Daniela considera que a ausência de informações acessíveis e de demonstração clara dos fundamentos técnicos atinge principalmente a legitimidade das decisões regulatórias. Um ato pode permanecer formalmente válido, explicou, mas perder credibilidade quando a sociedade não consegue compreender os critérios que levaram à decisão. “Quanto maior o impacto da decisão, maior deve ser a transparência sobre os critérios utilizados”, afirmou. Entre as informações que deveriam ter maior visibilidade, a advogada cita os critérios empregados nos reajustes, indicadores de qualidade das operadoras, índices de reclamações e resolução de conflitos, percentuais de negativas de cobertura, fundamentos para alterações no Rol e estudos sobre os impactos econômicos e assistenciais das decisões regulatórias.

A rotatividade dos contratos completa esse primeiro bloco do diagnóstico. Nos planos coletivos empresariais, 33,76% dos vínculos foram renovados ou substituídos em 2024. O relatório trata esse movimento como falha de mercado porque investimentos em prevenção podem gerar resultado somente depois que o beneficiário mudou de plano ou operadora. A empresa que financia o cuidado inicial assume o custo, enquanto outra pode receber a redução das despesas futuras. A ANS divulga a rotatividade agregada, mas não dispõe de uma rotina para separar as trocas entre operadoras das mudanças de produto dentro da mesma empresa.

O TCU determinou que a agência prepare, em 180 dias, planos para publicar o VDMH (Índice de Variação das Despesas Médico-Hospitalares), divulgar dados mais detalhados de rotatividade e rever os programas de qualidade. Outro plano deverá criar uma trajetória para medir e divulgar resultados clínicos por prestador, fortalecer a atenção primária e reorganizar o programa de remuneração baseada em valor. A ANS e o Ministério da Saúde também deverão elaborar uma estratégia conjunta de interoperabilidade, com metas, responsabilidades e padrões para o intercâmbio de informações entre os sistemas público e privado.

Fiscalização. A capacidade de processar reclamações e aplicar sanções não acompanhou o crescimento das demandas. O acervo pendente de conclusão em primeira instância na Diretoria de Fiscalização passou de 14.118 processos, em dezembro de 2020, para 46.018, em agosto de 2025. No mesmo período, o tempo médio até a decisão aumentou de 176,48 para 522,93 dias. Parte do passivo ainda nem havia sido convertida em processo: em 2025, 15.204 demandas aguardavam a lavratura de auto de infração, além dos casos já autuados e dos processos herdados de anos anteriores.

O relatório descreve uma fiscalização com “excesso de foco reativo e individualizado”. A NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) foi criada para mediar conflitos e incentivar uma solução rápida entre beneficiário e operadora. Na prática, segundo a auditoria, a ferramenta também funciona como extensão dos canais de atendimento das próprias empresas. Cada reclamação não resolvida pode gerar análise individual e processo sancionador, o que direciona servidores para o tratamento do estoque e reduz o espaço para fiscalizações planejadas, preventivas e concentradas em condutas que atinjam grupos maiores de consumidores.

As penalidades perderam parte de sua capacidade de desestimular infrações. Os valores das multas não recebem atualização monetária desde 2006 e as taxas de pagamento são baixas. Em 2024, o porcentual arrecadado correspondeu a 2% do valor das multas aplicadas, segundo a tabela apresentada pela Diretoria de Fiscalização. O TCU recomendou que a ANS estude a correção dos valores, reveja a dosimetria e adote um modelo híbrido: análise individual dos casos relevantes combinada com ações por amostragem, materialidade, número de beneficiários atingidos e risco assistencial.

A mudança também depende do uso de informações externas. O planejamento fiscalizatório está apoiado principalmente na NIP e no Índice Geral de Reclamações, bases sob a gestão da própria agência. Processos judiciais, registros dos órgãos de defesa do consumidor e outras fontes ainda não integram de forma permanente os critérios de priorização. Para o TCU, essa dependência reduz a possibilidade de detectar padrões antes que eles apareçam em milhares de reclamações individuais. O acórdão recomenda incorporar dados do Judiciário sem confundir as competências de cada esfera e respeitando as regras de proteção de dados.

Alto custo. A auditoria encontrou sobreposição entre a Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) e a Cosaúde (Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar). As duas instâncias avaliam evidências de eficácia, segurança e custo-efetividade, mas seguem ritos próprios e não têm obrigação de convergir. Uma tecnologia pode receber decisões diferentes no SUS e nos planos privados. Em outra situação, um tratamento incorporado pela Conitec deve entrar no Rol da ANS em até 60 dias, mesmo que a análise setorial identifique impacto incompatível com a estrutura da saúde suplementar.

O TCU recomendou reforçar a integração entre as duas comissões e avaliar até uma possível unificação legislativa, mantendo separada a análise econômica de cada setor. Também propôs tornar obrigatória a avaliação do impacto orçamentário da saúde suplementar em toda atualização do Rol. Para medicamentos e procedimentos de alto custo incorporados após decisão da Conitec, o acórdão sugere estudar o PMVG (Preço Máximo de Venda ao Governo) como teto, contratos de compartilhamento de risco com a indústria farmacêutica e compras ou negociações coordenadas com o SUS. São recomendações para avaliação, e não regras já impostas ao mercado.

A estrutura de avaliação de tecnologias também enfrenta limitações de dados. A retirada da CID (Classificação Internacional de Doenças) do padrão TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar) dificulta relacionar o diagnóstico do paciente aos procedimentos utilizados. Sem essa ligação, a ANS perde capacidade para estimar prevalências, acompanhar a efetividade depois da incorporação e calcular custo-efetividade, especialmente em medicamentos com mais de uma indicação. O Tribunal recomendou que a agência e o Ministério da Saúde avaliem caminhos jurídicos e técnicos para restabelecer essa informação, respeitando a LGPD (Lei Geral de Proteção de Dados).

Orçamento. A falta de capacidade operacional não decorre apenas do tamanho do mercado. Entre 2022 e agosto de 2025, a ANS arrecadou aproximadamente R$ 2 bilhões e executou cerca de R$ 1,2 bilhão em despesas. Mesmo com receitas superiores aos gastos, a agência sofreu cortes, bloqueios, contingenciamentos e limites orçamentários definidos antes da elaboração da proposta anual. O TCU resumiu a situação como “abundância de receitas setoriais versus escassez de recursos efetivamente disponíveis”. Os efeitos incluíram adiamento de projetos de tecnologia, redução de fiscalizações presenciais e dificuldades para manter contratos e sistemas.

A fonte de financiamento criada para custear a regulação também perdeu força. A arrecadação da Taxa de Saúde Suplementar atingiu R$ 161 milhões em 2016, mas caiu para R$ 17,5 milhões em 2022. O STJ (Superior Tribunal de Justiça) considerou inexigível a metodologia porque a base de cálculo havia sido definida por resolução, e não por lei. Das 896 operadoras ativas, 275 recolheram a taxa no terceiro trimestre de 2025. A ANS estimou que uma mudança legislativa poderia elevar a arrecadação bruta anual para cerca de R$ 274 milhões. O TCU recomendou corrigir a lei e dar maior previsibilidade ao orçamento da autarquia.

A auditoria também relacionou a falta de recursos à estrutura de pessoal. A ANS foi criada com 560 cargos e teto legal de 703, mas operava com cerca de 80 vagas ociosas e não realizava concurso para especialistas em regulação desde 2013. Durante esse período, o universo sob supervisão passou de cerca de 52 milhões para 86 milhões de vínculos, somados os planos médico-hospitalares e odontológicos. A sobrecarga alcança as áreas de fiscalização, tecnologia, avaliação de novos tratamentos e ressarcimento ao SUS.

No campo da governança, o Consu (Conselho de Saúde Suplementar), responsável por definir diretrizes gerais para o setor, permaneceu inativo por longos períodos. Depois de duas décadas sem reuniões regulares, o órgão realizou seis encontros até 2022, voltados principalmente a temas conjunturais. O Ministério da Saúde e a ANS também apresentaram interpretações distintas sobre o alcance da supervisão ministerial: o ministério defende acompanhamento institucional sem subordinação hierárquica, enquanto a agência enfatiza sua autonomia técnica. O TCU determinou a elaboração de um plano para retomar o Consu e definir mecanismos de coordenação e monitoramento.

As dificuldades de integração produzem efeito financeiro no SUS. Uma auditoria da CGU (Controladoria-Geral da União), incorporada ao relatório do TCU, estimou perdas potenciais anuais entre R$ 51,3 milhões e R$ 109,5 milhões no ressarcimento devido pelas operadoras pelos atendimentos de seus beneficiários na rede pública. Outros R$ 5,8 milhões seriam consumidos anualmente por custos administrativos adicionais. Entre as causas estão inconsistências cadastrais, ausência de campos obrigatórios, falta de automação e dificuldade para relacionar os registros do SUS às bases de beneficiários da ANS.

Modelo assistencial. O acórdão fecha o diagnóstico ao questionar o pagamento por volume de procedimentos. O modelo predominante remunera consultas, exames, internações e terapias executadas, sem vincular o pagamento ao resultado clínico obtido. A discussão sobre alternativas ocorre havia cerca de 15 anos, mas o Programa de Modelos de Remuneração Baseados em Valor ainda tem alcance restrito, poucos recursos e nenhuma padronização nacional para medir desfechos. Sem informação comparável sobre o resultado entregue por hospitais, clínicas e profissionais, operadoras e consumidores continuam escolhendo redes principalmente por preço e tamanho.

O TCU determinou que a ANS apresente uma trajetória para reestruturar o programa, definir indicadores clínicos, organizar linhas de cuidado e fortalecer a atenção primária. O plano deverá prever responsabilidades, recursos e cronograma, mas a implantação será progressiva. A mudança depende da participação dos prestadores e da integração de dados com o SUS, além de regras que permitam comparar resultados entre pacientes com perfis distintos. O objetivo não é eliminar imediatamente o pagamento por procedimento, mas criar condições para que parte da remuneração passe a considerar qualidade, coordenação e resultado assistencial.

O Acórdão 1120/2026 desloca o debate sobre os planos de saúde de problemas tratados de forma isolada — reajustes, negativas de cobertura, multas ou processos judiciais — para a capacidade institucional de medir custos, qualidade e resultados. Os órgãos terão de apresentar os planos de ação exigidos no prazo de 180 dias. As mudanças legislativas, econômicas e sancionatórias recomendadas seguirão outros processos decisórios. O monitoramento do TCU deverá mostrar se os planos serão convertidos em novos indicadores, sistemas de informação e formas de fiscalização ou se permanecerão como instrumentos formais sem efeito mensurado sobre o mercado.