ANS avalia lógica da coparticipação e concentra debate em limites de cobrança

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) mudou o eixo da discussão sobre as novas regras de coparticipação dos planos de saúde. Depois de trabalhar com uma lista de procedimentos que ficariam livres da cobrança, a área técnica passou a avaliar se a proteção ao beneficiário pode ser concentrada no valor máximo que ele terá de desembolsar. Na terceira reunião da Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação Financeira, realizada em 5 de agosto, a própria agência classificou o movimento como uma “mudança importante de lógica”: em lugar de perguntar quais procedimentos merecem isenção, passou a questionar qual nível máximo de compartilhamento financeiro é compatível com o acesso aos serviços.

A inflexão ocorre em um mercado no qual a cobrança já alcança a maior parte dos contratos coletivos e no momento em que as operadoras começam a dimensionar o impacto das restrições discutidas pela agência. Em sua apresentação, a FenaSaúde afirmou que 69% dos beneficiários de planos coletivos estão em produtos com fatores moderadores. Já quatro estudos agregados pelo Sistema Unimed, com 103 operadoras e 6,6 milhões de beneficiários, estimaram que a minuta anterior reduziria em 45,26% os valores com coparticipação e elevaria em 6,93% o sinistro. As projeções são da própria Unimed e não representam estimativa da ANS para todo o mercado.

A mudança não significa, até aqui, que a agência tenha abandonado a intenção de criar limites. O RAIR (Relatório de Análise de Impacto Regulatório) recomenda coparticipação máxima de 30% por procedimento, limite mensal equivalente a 30% da mensalidade e exposição anual de até 3,6 mensalidades. O que a reunião de agosto colocou novamente em discussão é quanto das proteções precisará ser construído por uma relação obrigatória de procedimentos isentos e quanto poderá ser alcançado pelos próprios tetos financeiros.

A proposta anterior partia da lógica adotada na RN (Resolução Nomativa) 433, de 2018, que foi revogada. Ela separava cinco grupos para isenção: consultas médicas, exames preventivos, tratamentos crônicos, exames de pré-natal e triagem neonatal. Entre os tratamentos crônicos estavam hemodiálise, radioterapia, quimioterapia, hemoterapia crônica e imunobiológicos para doenças previstas nas Diretrizes de Utilização do Rol. Na reunião de agosto, a ANS colocou na mesa três caminhos: vincular a vedação a procedimentos específicos, vinculá-la à finalidade assistencial ou avaliar se um teto máximo de desembolso seria suficiente para preservar o acesso.

Escala do mercado. A regulamentação alcança um mecanismo disseminado. Segundo o RAIR, 29,4% dos 1,280 bilhão de procedimentos registrados no padrão TISS em 2022 tiveram cobrança de coparticipação, quase um em cada três. A incidência foi maior nas consultas médicas, com 37%, e nos exames, com 30,5%. Em média, a coparticipação correspondeu a 31,1% do preço dos procedimentos em que houve cobrança, e 30% foi o percentual mais frequente entre os diferentes grupos analisados pela agência.

O fator moderador funciona como um pagamento adicional vinculado ao uso do plano. O beneficiário desembolsa a mensalidade e, quando realiza determinados atendimentos, paga também uma parcela prevista em contrato. Pela lógica econômica adotada pela ANS, o mecanismo deve moderar utilizações que poderiam ocorrer pelo fato de o consumidor estar segurado — fenômeno chamado de risco moral —, mas não pode servir para financiar integralmente o procedimento nem bloquear o acesso ao cuidado. O problema é que a Resolução Consu nº 8, de 1998, ainda em vigor, não definiu objetivamente onde começa o chamado “fator restritor severo”.

A apresentação com o impacto financeiro da mudança veio da Unimed do Brasil. Daniel Januzzi, superintendente jurídico e de governança da entidade e expositor indicado na programação oficial, apresentou simulações baseadas inicialmente em 17 Unimeds, com cerca de 1,1 milhão de beneficiários e dados de 2024 e 2025. Nesse universo, a coparticipação corresponde atualmente a 9,51% das despesas dos planos coparticipativos. Aplicadas as regras da minuta da Consulta Pública 145, essa participação cairia para 4,53%, segundo a entidade.

Nesse primeiro recorte, a arrecadação com coparticipação cairia de R$ 326,9 milhões para R$ 155,7 milhões, diferença de R$ 171,2 milhões ou 52,37%. A Unimed calculou aumento de 5,50% na despesa assistencial líquida desses produtos e afirmou que o efeito precisaria ser incorporado posteriormente aos preços. A apresentação também apontou reflexos sobre provisões, ativos garantidores e capital regulatório. Novamente, trata-se de uma simulação produzida pela entidade a partir da minuta anterior, não de impacto já observado nem de projeção oficial da ANS.

O Sistema Unimed ampliou depois a análise com estudos do Paraná, de Santa Catarina e de Minas Gerais. Somados, os levantamentos abrangeram 103 operadoras e 6.571.877 beneficiários. A redução estimada da coparticipação variou de 33,81% a 58,91%, dependendo do estudo, e chegou a 45,26% no consolidado. O impacto consolidado calculado no sinistro foi de 6,93%. A amplitude entre os levantamentos também mostra que o efeito projetado não é uniforme entre carteiras e regiões.

Januzzi levou à ANS uma alternativa baseada na combinação de percentual e teto nominal por procedimento. “Simplicidade e previsibilidade”, afirmou. Em um exemplo de plano de R$ 400 e coparticipação de 50%, a cobrança seria limitada a R$ 80 em consultas, R$ 20 em exames simples, R$ 100 em exames de maior complexidade, R$ 50 em terapias simples e R$ 100 nas demais terapias. A entidade simulou também cenários com coparticipação de 30%, 40% e 50%, todos com impacto inferior ao calculado para a minuta original.

Na simulação feita sobre a base inicial, a Unimed estimou que um modelo de 30% combinado aos tetos propostos pela entidade elevaria em 2,75% a despesa líquida, ante os 5,50% atribuídos à regra da Consulta Pública 145. Com coparticipação de 40%, a alta calculada cairia para 1,95% e, com 50%, para 1,48%. As perdas de arrecadação seriam, respectivamente, de R$ 85,5 milhões, R$ 60,6 milhões e R$ 45,9 milhões.

Preço menor. A FenaSaúde levou números mais recentes sobre a participação desses produtos no mercado. A apresentação foi assinada por Cesar Cardim, superintendente de Regulação da entidade. Com dados dos painéis da própria ANS extraídos em 3 de agosto, a federação calculou que 69% dos beneficiários dos planos coletivos estão em produtos com coparticipação, franquia ou ambos. Em 2020, 53,3% estavam em planos com coparticipação; em 2025, a proporção chegou a 61,5%, segundo o material.

A diferença também aparece no preço. Segundo a FenaSaúde, os planos coletivos com fator moderador estavam 35% mais baratos em junho de 2026 do que aqueles sem o mecanismo. Considerando a série apresentada desde o fim de 2020, a diferença média foi de 31%. A entidade usa esses dados para argumentar que limites e isenções excessivos tendem a aproximar os preços dos dois modelos. O levantamento utiliza informações dos painéis de Contratantes e de Reajuste de Planos Coletivos da ANS.

Cardim defendeu uma regulação baseada mais em diretrizes, transparência e previsibilidade do que em uma lista rígida de restrições. “Limites rígidos afetarão acesso”, afirmou a apresentação. A FenaSaúde propõe que valores e percentuais possam variar conforme grupos de procedimentos e prestadores e que as próprias operadoras e contratantes tenham margem para definir isenções segundo a lógica assistencial de cada produto. A entidade sustenta ainda que quimioterapia e radioterapia já aparecem em listas voluntárias de isenção praticadas no mercado.

Outro número apresentado pela federação ajuda a dimensionar os conflitos registrados na ANS. Em 2025, os temas “coparticipação e franquia” geraram 5,93 NIPs (Notificações de Intermediação Preliminar) por 100 mil beneficiários, segundo o levantamento da entidade. A NIP é o mecanismo usado pela agência para intermediar reclamações entre consumidores e operadoras antes da abertura de processo sancionador. A FenaSaúde usa a taxa para argumentar que a disseminação dos fatores moderadores não se traduz, proporcionalmente, em grande volume de reclamações específicas sobre o mecanismo.

Onde regular. A mudança de direção sugerida pela ANS não encerrou a disputa pelas isenções. Ao contrário: representantes de prestadores e da indústria farmacêutica defenderam que determinados tratamentos permaneçam completamente protegidos da coparticipação. O argumento é que o fator moderador só faz sentido quando existe uma decisão de uso que possa ser alterada pelo beneficiário. Quando o procedimento decorre diretamente de uma indicação médica ou de tratamento contínuo, a cobrança deixaria de corrigir risco moral e poderia passar a funcionar como barreira financeira.

O caso mais detalhado veio da saúde mental. Renato Lobo, indicado pela programação como representante da Abramed/Aprisme, apresentou estudo econômico encomendado pela Associação Nacional Privada de Saúde Mental à Consultoria Ferres. O levantamento analisou microdados públicos da TISS de 2022 e 2023 referentes a mais de 150 mil internações psiquiátricas, com pareamento de pacientes por sexo, idade, plano, município e diagnóstico para acompanhar a jornada assistencial.

A regra atual permite coparticipação de até 50% do valor contratado com o prestador depois que o paciente supera 30 dias de internação psiquiátrica, contínuos ou não, no ano contratual. Segundo o estudo apresentado pela Aprisme, “altas motivadas por limitações financeiras concentram-se na fronteira dos 30 dias”. Quando a decisão de alta é exclusivamente médica, o tempo médio de internação ultrapassa esse marco. A entidade afirma ainda que parte dos pacientes que deixam o tratamento a pedido ou por evasão é posteriormente reinternada, aumentando o custo global do cuidado.

A Aprisme pede que a saúde mental deixe de receber tratamento diferente das demais internações. O argumento apresentado por Lobo é que o paciente não escolhe uma internação psiquiátrica nem define sua alta, atribuições médicas, o que afastaria o risco moral que justificaria a cobrança. A entidade também sustenta que o mecanismo pode interromper o tratamento antes da estabilização clínica e funcionar como restritor de acesso. O estudo é uma análise encomendada pela própria entidade interessada na mudança regulatória e deve ser lido com essa atribuição.

Medicamentos. Ligiane Alves, representante da Interfarma na reunião, levou a mesma discussão para medicamentos. “Medicamentos não incorrem em risco moral”, afirmou a apresentação da Associação da Indústria Farmacêutica de Pesquisa. A entidade argumenta que, uma vez definida a necessidade de determinada terapia, a decisão sobre o medicamento passa ao médico, e não ao beneficiário; por isso, a coparticipação deixaria de atuar sobre uma escolha de consumo.

A Interfarma afirmou ser prudente manter uma lista normativa de isenções e atualizá-la conforme o Rol evolua. Entre os itens propostos estão antineoplásicos orais, medicamentos utilizados para efeitos colaterais de tratamentos contra o câncer, imunobiológicos, terapia medicamentosa injetável ambulatorial, terapia avançada para atrofia muscular espinhal, tratamento da doença de Fabry e outros medicamentos infusionais ou utilizados em ambiente ambulatorial e hospitalar.

A posição encontra respaldo parcial na própria análise regulatória da ANS. A Avaliação de Resultado Regulatório afirma que a definição de coparticipação da Consu nº 8 se refere ao procedimento e que não há previsão de cobrança sobre materiais ou medicamentos ligados a ele. O documento também sustenta que, depois de o beneficiário ingressar no sistema, a escolha do medicamento ou material cabe ao médico assistente, situação em que o fator moderador perderia a finalidade de influenciar a decisão do usuário.

Autogestão. As autogestões pediram tratamento próprio. Tatiana Xavier, representante da Unidas (União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde), apresentou dados segundo os quais 81,4% das 4,5 milhões de vidas da modalidade estão em planos com coparticipação. Das 140 operadoras consideradas, 75% utilizam o mecanismo. A entidade também destacou um perfil mais envelhecido: 29,5% dos beneficiários das autogestões têm 59 anos ou mais, ante 16,4% no mercado geral.

Em levantamento próprio mostrado na reunião, todas as autogestões consultadas tinham plano com coparticipação; 96% já possuíam procedimentos isentos, 70% adotavam teto financeiro e 50% variavam a cobrança conforme o tipo de procedimento. “Nas autogestões, quem paga também decide”, afirmou a apresentação. A Unidas argumenta que patrocinadores e beneficiários participam da governança do plano e podem optar por coparticipações maiores para reduzir mensalidades ou por isenções associadas a programas de promoção e prevenção.

Com base nessa estrutura, a entidade pediu que eventuais vedações obrigatórias não sejam automaticamente estendidas às autogestões. A posição é que a ausência de finalidade lucrativa, a solidariedade entre beneficiários e a participação dos usuários na tomada de decisões justificariam tratamento regulatório específico. A proposta acrescenta outra camada à discussão da ANS: além de decidir entre limites uniformes e listas de isenção, a agência terá de avaliar se as mesmas regras devem atingir igualmente planos comerciais e sistemas fechados de autogestão.

Limite de 50%. O IBA (Instituto Brasileiro de Atuária) também aposta na maior margem contratual. Andrea Cardoso foi a representante indicada para a apresentação na programação oficial. Em documento enviado à ANS, o instituto propôs limite de até 50% do custo do procedimento, com possibilidade de tetos em reais definidos pelo contratante, em vez da imposição de um único modelo. “Reforçamos nossa sugestão de um percentual limite de até 50% de coparticipação”, afirmou o documento.

O IBA questiona especialmente a vinculação automática do teto à mensalidade individual. Segundo a entidade, quanto maior a coparticipação, menor tende a ser a mensalidade, de modo que usar o preço mensal como limite produziria efeitos distintos conforme idade e desenho do produto. O instituto sugeriu referências como mensalidade média do produto, preço de determinada faixa etária ou tíquete médio da operadora e defendeu a possibilidade de bônus relacionados à prevenção.

A proposta diverge da conclusão atualmente registrada no RAIR da agência. A ANS considera 30% o percentual mais adequado por procedimento e argumenta que um limite mensal equivalente a uma mensalidade inteira pode, em determinadas situações, dobrar a despesa daquele mês e funcionar como barreira de acesso. Por isso, o relatório recomenda um teto mensal de 0,3 mensalidade. A discussão de agosto mostra, porém, que a área técnica ainda está avaliando como combinar esse limite com as vedações.

Regulação mínima. Em sua apresentação, a Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), defendeu uma arquitetura mais simples. Bruno Santos foi o representante indicado para a exposição. A entidade reiterou que os mecanismos financeiros corrigem falhas de mercado e afirmou que restrições excessivas podem neutralizar seu efeito. “A limitação regulatória pormenorizada cria barreiras de acesso”, afirmou a apresentação.

A proposta da Abramge é estabelecer limite de exposição mensal equivalente ao valor de uma mensalidade, sem uma regulamentação extensa de percentuais e isenções. Para a entidade, o modelo seria mais fácil de entender, preservaria o efeito moderador, permitiria produtos diferentes para perfis distintos e estaria alinhado a decisões recentes do Superior Tribunal de Justiça. O teto defendido pela Abramge é, portanto, mais alto do que os 30% da mensalidade indicados pelo RAIR da ANS.

A defesa de maior flexibilidade também se conecta aos números que a Abramge havia apresentado na reunião anterior. A associação informou ter identificado, em análise ainda preliminar de São Paulo para 2019 e 2024, uma redução de 20% a 30% no uso ambulatorial em planos com coparticipação. Como o levantamento não detalhou tamanho da amostra nem ajustes por perfil clínico e demográfico, o resultado funciona como argumento apresentado pela entidade, mas não como uma estimativa conclusiva do efeito causal da cobrança.

Por que limitar. Enquanto as entidades discutem o impacto econômico, a ANS sustenta que a ausência de parâmetros objetivos também produz distorções. A agência já apresentou casos de tratamentos seriados nos quais a coparticipação acumulada superou várias vezes a mensalidade e identificou, em cláusulas encaminhadas para cálculo do ressarcimento ao SUS, cobranças sobre quimioterapia, radioterapia e hemodiálise. Para a área técnica, são procedimentos em que a própria natureza do tratamento afasta a escolha discricionária do beneficiário e pode transformar a cobrança repetida em obstáculo ao cuidado.