Passivo do ressarcimento ao SUS cresce 42 vezes e chega a 357 mil casos na ANS

O estoque de casos de ressarcimento ao SUS pendentes de análise na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) saltou de 8.444, em novembro de 2022, para 357.184 em dezembro de 2025 — uma multiplicação por mais de 42 em três anos. Os dados fazem parte do Relatório Anual de Gestão e de Atividades de 2025 da ANS e foram usados no Relatório Anual de Gestão e de Atividades referente a 2025 da CGU (Controladoria-Geral da União), que reportou que a manutenção da equipe responsável em patamar inferior ao necessário cria riscos de redução da qualidade das análises, perda de prazos judiciais, menor capacidade regulatória e diminuição dos valores cobrados das operadoras e repassados ao Fundo Nacional de Saúde.

O ressarcimento é o mecanismo pelo qual as operadoras devolvem ao SUS (Sistema Único de Saúde) os gastos com atendimentos prestados na rede pública a beneficiários de planos. Depois de identificar o vínculo, a ANS notifica a empresa, que pode apresentar impugnação em primeira instância e recurso em segunda. Os 357.184 casos correspondem às análises acumuladas nessas duas etapas, e não ao número de pacientes ou ao valor financeiro ainda não recebido. Apesar do passivo, a agência enviou R$ 977,6 milhões ao Fundo Nacional de Saúde em 2025, alta de 27% sobre 2024 e maior resultado da série apresentada desde 2021. O relatório afirma, porém, que a capacidade de repasse seria superior com o número ideal de servidores.

O crescimento havia sido antecipado pela CGU em auditoria concluída em 2023. A força de trabalho da Gerência de Integração e Ressarcimento ao SUS caiu de 118 pessoas, no início de novembro de 2022, para 80 em janeiro de 2023, após o encerramento de contratos temporários. Para analisar as impugnações e os recursos, havia o equivalente a 19,6 servidores em jornada integral, ante os 41 considerados necessários pela própria área para impedir a formação de passivo. A CGU projetou que, mantidas aquelas condições, o estoque poderia superar 300 mil análises até o fim de 2023. O patamar não foi alcançado no prazo previsto, mas foi ultrapassado dois anos depois.

Para Antonio Carlos Matos da Silva, estrategista de sistemas de saúde e conselheiro de companhias em temas de gestão, governança e políticas de acesso, a redução da equipe é parte do diagnóstico, mas não explica sozinha o crescimento do estoque. Segundo ele, é preciso identificar em quais etapas se concentram atrasos, inconsistências e retrabalho antes de definir apenas a necessidade de ampliar a força de trabalho. “Ampliar equipes sem revisar o fluxo pode apenas aumentar a estrutura dedicada a corrigir as mesmas falhas”, afirmou.

A auditoria mostrou que a escassez de pessoal era agravada por falhas que faziam a ANS gastar recursos com processos evitáveis. Em um conjunto de 510.489 atendimentos identificados, 18,17% foram considerados falsos-positivos após o deferimento de impugnações ou recursos das operadoras. Cerca de três quartos dos casos favoráveis às empresas estavam relacionados a informações sobre cobertura, carência e coparticipação que poderiam ter sido utilizadas como filtros antes da abertura do processo. Sem esses dados estruturados, a agência notificava a operadora e descobria somente depois, mediante análise humana, que a cobrança não deveria ter sido feita ou precisava ser reduzida.

O painel de ressarcimento da própria ANS dá dimensão desse fluxo. Entre os 10,16 milhões de atendimentos identificados no recorte de 1999 a 2024, 6,03 milhões foram impugnados, enquanto 4,13 milhões não receberam contestação. Entre os resultados das impugnações, 2,92 milhões terminaram com manutenção integral do valor; 199,5 mil, com redução do valor após indeferimento; 623,8 mil, com redução após deferimento; e 1,95 milhão tiveram o valor anulado. Outros 346,4 mil ainda apareciam em avaliação no painel.

Os dados mostram também que 7,87 milhões de atendimentos permaneceram total ou parcialmente a serem ressarcidos. Matos considera que a frequência de ajustes reforça a necessidade de melhorar a qualidade das informações antes da notificação. Quando a abertura do processo se apoia em dados incompletos sobre vínculo, cobertura, carência ou participação financeira do beneficiário, segundo ele, “o processo administrativo passa a atuar como um mecanismo de depuração dos próprios dados”. O resultado é aumento de custo para as operadoras e consumo da capacidade técnica da própria agência em correções que poderiam ocorrer antes da cobrança.

A CGU estimou que melhorias nos sistemas poderiam evitar 126.837 análises humanas por ano, com economia potencial de R$ 5,85 milhões e redução da necessidade de 7,7 a 10,5 analistas. O cálculo inclui casos gerados pela falta de dados contratuais, petições apresentadas sem documentos obrigatórios e alegações cujo resultado poderia ser tratado automaticamente. O relatório também encontrou demandas tecnológicas abertas desde 2018 e 2019 que ainda aguardavam execução durante a auditoria.

No painel de situação processual por valores, considerando atendimentos de 1999 a 2024, a ANS registra R$ 16,98 bilhões em valores identificados e R$ 12,62 bilhões classificados como a serem ressarcidos. Desse montante, R$ 11,81 bilhões já haviam sido cobrados por meio de GRU. Os valores exibidos pelo painel são originais, sem acréscimo de encargos. Dos R$ 11,81 bilhões cobrados, R$ 7,31 bilhões aparecem como pagos e outros R$ 757,95 milhões estavam em parcelamento. Havia ainda R$ 2,06 bilhões pendentes e R$ 1,68 bilhão com cobrança suspensa judicialmente.

O especialista defende que a gestão do estoque considere não apenas a quantidade de processos, mas todo o percurso entre identificação, notificação, decisão, constituição do crédito e pagamento. Entre as medidas possíveis, aponta metas públicas de redução do passivo, priorização de processos antigos ou de maior valor e separação entre casos repetitivos, passíveis de tratamento padronizado, e controvérsias que exigem análise individual.

Provisão menor. A ANS aprovou uma redução de R$ 32,2 milhões na provisão exigida das operadoras para cobrir futuros pagamentos do ressarcimento ao SUS. A mudança foi aprovada por unanimidade na 640ª Reunião Ordinária da Diretoria Colegiada, realizada em 17 de julho. O fator-teto usado no cálculo passará de 71% para 58%. A Peona SUS (Provisão de Eventos ou Sinistros Ocorridos e Não Avisados) é uma reserva contábil destinada a atendimentos de beneficiários de planos realizados na rede pública, mas que ainda não foram identificados e comunicados às operadoras pela ANS. Pela metodologia-padrão, cada operadora considera os eventos avisados nos dois anos anteriores e aplica um fator individual, limitado pelo teto definido para o setor.

Das 631 operadoras com eventos no SUS avisados nos últimos dois anos, 57,7% terão redução da provisão, 15,7% não sofrerão mudanças e 26,6% registrarão aumento. Esse último grupo reúne 168 operadoras, com acréscimo conjunto de R$ 9,9 milhões; apenas uma ficaria com insuficiência de ativos garantidores em razão da alteração. Os novos fatores valem desde 1º de setembro e serão contabilizados no fechamento daquele mês.

Para Matos, ainda é necessário saber se a metodologia utilizada para estimar eventos futuros continua representativa diante do aumento do tempo de processamento, das mudanças na composição dos procedimentos e da maturidade menor dos dados mais recentes. Uma redução pode ser tecnicamente justificável se estiver apoiada em séries históricas, testes atuariais e comparação entre estimativas e valores posteriormente observados. O risco aparece se a janela histórica deixar de refletir mudanças estruturais ocorridas no processo.

Embora mais de 99% dos atendimentos sejam comunicados às operadoras em até cinco trimestres, a quantidade de processos ainda em análise impede a utilização de dados mais recentes. “A prudência regulatória não consiste em exigir o maior valor possível”, afirmou Matos. Segundo ele, uma provisão insuficiente pode comprometer pagamentos futuros, enquanto uma exigência excessiva imobiliza recursos que poderiam permanecer disponíveis para assistência, rede, tecnologia e operação.