Artigo. “Antifraude com IA: a próxima fronteira é contratual”. Por Rafael Dias da Cunha

A SulAmérica informou ter barrado R$ 6,19 milhões em fraudes com o uso de inteligência artificial. O número é expressivo, mas o dado mais relevante para o setor é outro: a tecnologia antifraude chegou a um estágio em que sua eficácia já não depende apenas do algoritmo, e sim da estrutura jurídica que o sustenta.

A fraude compromete a mutualidade, pressiona a sinistralidade e se reflete no preço pago por todos os beneficiários. Combatê-la é uma exigência de sustentabilidade do sistema. Mas cada alerta gerado por um modelo precisa, em algum momento, se transformar em glosa, recusa de pagamento ou descredenciamento. E essas decisões acontecem dentro de relações contratuais reguladas pela ANS.

Desde a Lei 13.003/2014, o art. 17-A da Lei 9.656/98 exige contrato escrito entre operadora e prestador, com cláusulas obrigatórias sobre rotinas de auditoria técnica e administrativa, prazos de faturamento e pagamento e critérios de rescisão. Um modelo de IA que passa a analisar contas médicas é, na prática, uma nova rotina de auditoria. Se o contrato não a prevê, a glosa que dela resulta nasce frágil.

Imagine uma clínica de exames de imagem que passa a ter lotes inteiros glosados porque o sistema identificou volume de solicitações acima do padrão regional. Se esse critério não consta do contrato, a operadora corre o risco de ver revertida uma glosa que estava correta.

O mesmo vale para a forma. O Padrão TISS, de adoção obrigatória, organiza a relação com a rede a partir de motivos de glosa padronizados e do direito de recurso do prestador. Um score de risco não é motivo de glosa. Ele indica onde olhar, mas a decisão precisa ser traduzida em fundamento técnico capaz de resistir a um recurso de glosa. No exemplo da clínica, o alerta de volume atípico deveria se converter em motivo objetivo, como procedimento sem indicação clínica documentada.

No descredenciamento, a exigência é ainda maior. O art. 17 da Lei 9.656/98 dispensa o aviso prévio de 30 dias na substituição de prestador hospitalar quando a rescisão decorre de fraude. Para que a operadora se valha dessa exceção com segurança, a fraude precisa estar demonstrada. Um padrão de cobrança de procedimentos mais complexos do que os realizados, sinalizado pelo modelo, só ganha força quando confirmado por auditoria de prontuários. A suspeita algorítmica é o início da apuração, não a sua conclusão.

O setor, portanto, precisa avançar da ideia de antifraude eficiente para a de antifraude defensável. Isso passa por três camadas: contratos com a rede que incorporem as novas rotinas de auditoria, seus critérios e um fluxo de contestação com prazo definido, que encerre a discussão na esfera administrativa; decisões comunicadas no padrão regulatório; e registro da validação humana que converte o alerta em decisão fundamentada.

Operadoras que fizerem essa transição reduzirão a reversão de glosas, o contencioso com a rede e a exposição regulatória. E darão ao combate à fraude aquilo que a tecnologia sozinha não entrega: segurança jurídica. Regras claras protegem também os prestadores sérios, que são a maioria da rede, e isolam quem age de má-fé.

A tecnologia torna a auditoria mais rápida. O contrato é o que a torna defensável.

RAFAEL DIAS DA CUNHA é advogado no Toro Advogados & Associados.

As opiniões expressas neste artigo são de responsabilidade do autor e não refletem, necessariamente, a posição editorial do Saúde Insider.