Combate a fraudes deve ir além da área de prevenção das operadoras, diz executiva da Unimed CNU

Práticas de prevenção de fraudes devem estar no centro da estratégia e envolver diversas áreas das operadoras de planos de saúde. Essa é a visão da gerente de prevenção de fraudes da Unimed CNU (Central Nacional Unimed), Rosangela Franco, apresentada no HIS 2026 (Healthcare Innovation Show), em São Paulo. “A fraude não é uma responsabilidade somente da área de prevenção”, disse a executiva. Entre as práticas fraudulentas mais comuns, efetuadas tanto por beneficiários quanto por prestadores, estão omissões na declaração de saúde, adesão ou ingresso de beneficiários utilizando informações falsas, fracionamento de recibos, reembolso sem desembolso e falsos procedimentos.

Um estudo do IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar), desenvolvido pela consultoria EY, estimou que fraudes, abusos e perdas consumiram entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões da saúde suplementar em 2022. O montante correspondeu a 11,1% a 12,7% dos cerca de R$ 270 bilhões em receitas do setor naquele ano. Entre as despesas mais sujeitas a desperdícios, o estudo citou consultas e exames, com estimativas de 15% em cada categoria, além de terapias e internações, ambas com 12%.

Outra pesquisa, essa realizada em 2025 pelo instituto Vox Populi, também por encomenda do IESS, indicou que uma parcela significativa de beneficiários de planos de saúde ainda não reconhece determinadas práticas irregulares como fraude. O levantamento indicou que 17% dos entrevistados não consideram indevido registrar uma consulta como urgência para garantir a cobertura; 14% não veem problema em emprestar a própria carteirinha do plano a outra pessoa; e 10% não consideram fraude uma clínica cobrar por exame não realizado.

Rosangela afirmou que, além de prejuízos, as fraudes resultam em impactos operacionais e legais para as operadoras, com a incidência de processos e recursos, além de “perda de confiança e risco de imagem”. Para a executiva, iniciativas de combate a fraudes precisam incluir tecnologia e estratégia, visando proteger a segurança e a sustentabilidade do negócio. Na Unimed, uma das apostas é a implementação de uma ferramenta para validação automática de imagens de recibos e notas fiscais duplicadas ou adulteradas.

Esse monitoramento, disse ela, resultou em R$ 3,37 milhões de custos evitados. Em conjunto com a exigência de comprovação de desembolso, as ações resultaram em R$ R$ 9,66 milhões de retorno após 12 meses e mais de 7 mil casos analisados, há ainda outras tecnologias, como biometria facial e tokens de validação de identidade do beneficiário. “Com essas ferramentas, é possível identificar e mitigar qualquer risco.” No geral, foram concluídas a análise de 450 casos em 24 meses, com 103 fraudes confirmadas e retorno de R$ 23,34 milhões, somando R$ 2,5 milhões em pagamentos bloqueados e R$ 20,84 milhões em custos evitados.

Com base nos dados coletados e estruturados, a empresa utiliza um indicador para avaliar o comportamento do beneficiário e embasar a tomada de decisão. Entre elas estão ações educativas sobre o uso correto do benefício. Em caso de comprovação de fraude, as operadoras podem até excluir a assistência à saúde dos beneficiários, sem a anuência da pessoa jurídica contratante, conforme estabelecido pelo artigo 24 da Resolução Normativa nº 557 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

A Unimed CNU é a sexta maior operadora de planos de saúde do país, com 1,7 milhão de beneficiários, segundo a ANS. A principal atuação está nas regiões metropolitanas de São Paulo (SP), Brasília (DF), Salvador (BA), Santo Antônio de Jesus (BA), Feira de Santana (BA), Ilhéus (BA), Itabuna (BA), Manaus (AM) e São Luís (MA). O resultado líquido da operadora saiu de um prejuízo de R$ 503,7 milhões em 2024 para um lucro de R$ 239,3 milhões em 2025. A cooperativa reduziu a sinistralidade de 85% em 2024 para 76% no ano passado, sendo o principal fator de aumento da rentabilidade da companhia.