ANS quer impedir que glosa parcial trave todo o pagamento a hospitais e clínicas

Uma divergência sobre parte da conta não poderá mais bloquear todo o pagamento feito por operadoras de saúde a clínicas, hospitais e profissionais credenciados, caso a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) aprove a nova regra de contratação do setor. Pelo estudo da ANS, a orientação seria de que os valores sobre os quais não há controvérsia sejam pagos mesmo enquanto operadora e prestador discutem a glosa aplicada ao restante da cobrança. A mudança em discussão também restringe o corte de procedimentos previamente autorizados e efetivamente realizados. A proposta alcança um conflito disseminado: levantamento do Saúde Insider encontrou referências a glosas em 132 dos 174 protocolos apresentados na Consulta Pública 170, que debateu o tema — o equivalente a 76% do total.

A consulta foi aberta pela ANS para unificar e atualizar as regras dos contratos entre operadoras e prestadores, hoje distribuídas principalmente nas Resoluções Normativas 503 e 512, ambas de 2022. O prazo para contribuições, inicialmente de 45 dias, foi posteriormente prorrogado até 3 de julho. Ainda que encerrada para contribuição da sociedade, o tema segue sem texto definitivo. As manifestações precisam ser avaliadas pela área técnica, e o texto resultante deverá passar novamente pela Diretoria Colegiada da Agência, procedimentos ainda sem data confirmada para acontecer.

Na saúde suplementar, a glosa corresponde à rejeição total ou parcial de um valor cobrado pelo prestador, geralmente após análise administrativa ou técnica da conta. A regulamentação vigente já exige que os contratos indiquem as hipóteses de glosa, os prazos de contestação e o período para resposta da operadora. A minuta agora debatida acrescenta uma divisão que hoje não está expressa na norma: a discussão sobre uma parcela da cobrança não deverá suspender o pagamento da parte reconhecida como devida.

Pela proposta, a operadora deverá informar o código correspondente ao motivo da rejeição, conforme o padrão de Troca de Informações na Saúde Suplementar, o TISS. O contrato também terá de assegurar prazos equivalentes para a manifestação do prestador e a resposta da operadora, além de garantir acesso aos documentos das auditorias que embasaram o corte. O auditor responsável pela análise técnica e por eventuais glosas deverá estar legalmente habilitado na profissão.

A minuta da ANS ainda estabelece que um procedimento autorizado pela operadora e efetivamente realizado não deverá ser glosado posteriormente, desde que a conta tenha sido apresentada conforme as regras contratuais e não exista divergência técnica identificada em auditoria. A autorização, portanto, não impediria revisão posterior, mas reduziria o espaço para cortes motivados apenas por questões administrativas que já poderiam ter sido analisadas antes da realização do atendimento. A exceção prevista para divergências técnicas será um dos pontos que a ANS precisará delimitar na redação final para evitar novas disputas de interpretação.

Os dados da Consulta Pública mostram que o tema financeiro concentrou boa parte das manifestações. Das 2.379 contribuições registradas, 498 mencionam glosa no texto proposto ou na justificativa, distribuídas por 132 protocolos. Quando a busca é ampliada para os termos “glosa”, “reajuste” e “pagamento”, pelo menos um deles aparece em 1.193 contribuições, vinculadas a 147 dos 174 protocolos. A contagem é um levantamento textual do Saúde Insider, e não classificação produzida pela ANS, mas ajuda a dimensionar onde se concentrou o debate.

O relatório da consulta também expõe o conflito entre os dois lados. De um, operadoras e consultorias apresentaram pedidos de exclusão ou flexibilização de dispositivos sobre pagamento e glosas, sob o argumento de que os prazos deveriam seguir os contratos negociados entre as partes e de que uma intervenção mais detalhada da ANS poderia elevar custos de transação. Em sentido contrário, prestadores e entidades profissionais propuseram critérios mais rígidos, como fundamentação técnica individualizada, proibição de glosas genéricas e maior detalhamento das hipóteses que autorizariam a recusa de uma cobrança.

Contratos. A própria ANS reconhece que essa questão regulatória mudou ao longo dos últimos anos. A ausência de contratos escritos deixou de ser o centro do problema, porque a maior parte das relações já foi formalizada. Segundo a nota técnica que fundamenta a revisão, os conflitos agora se concentram no cumprimento das cláusulas pactuadas, incluindo reajustes, prazos de pagamento, demora nas autorizações, glosas sobre procedimentos realizados, inadimplência e mudanças unilaterais nas condições de remuneração.

O Relatório de Avaliação de Resultado Regulatório chegou à mesma conclusão. Para a ANS, as regras atuais foram parcialmente efetivas ao ampliar a formalização e a segurança jurídica, mas não solucionaram as divergências econômicas entre operadoras e prestadores. O documento recomenda a manutenção da regulação com ajustes, entre eles a definição mais clara de prazos, motivos e procedimentos para contestação das glosas e o fortalecimento da fiscalização. Os materiais apresentados pela ANS, porém, não informam o valor financeiro das contas glosadas ou quanto permanece retido durante as contestações, o que impede medir o impacto econômico da mudança.

Baixo impacto. A revisão foi classificada pela ANS como ato de baixo impacto, motivo pelo qual a agência dispensou uma Análise de Impacto Regulatório completa. A nota técnica sustenta que as alterações seriam predominantemente operacionais, não modificariam de forma substancial a lógica econômica dos contratos e não produziriam custos adicionais relevantes, diferentemente do que afirmam as operadoras.

Caso seja aprovada com a redação atual, a nova resolução será aplicada aos contratos celebrados após sua entrada em vigor. Contratos anteriores também serão alcançados quando alguma de suas cláusulas for alterada, mas apenas em relação ao trecho modificado. A minuta prevê ainda um período de adaptação de 180 dias entre a publicação e o início da vigência. Até a nova deliberação da Diretoria Colegiada, entretanto, continuam valendo as regras atualmente previstas nas RN 503 e 512