ANS define 14 metas para agir sobre reajustes, contratos e dados até 2028

Reajustes coletivos, reembolsos, contratos, portabilidade e até as condições para uma empresa operar um plano de saúde estão entre os 14 temas que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) colocou como prioridades para melhorias até 2028. A agenda divide as frentes em três eixos: Beneficiário, Contratos e Acesso, Qualidade do Cuidado e Transformação Assistencial, e Sustentabilidade, Dados e Governança da Informação. O planejamento estabelece onde a agência concentrará estudos, participação social e eventual revisão de regras ao longo do triênio e vem na esteira das recomendações do TCU (Tribunal de Contas da União) de melhorias para sustentabilidade do setor. “Esse é um momento de fato crucial para a agência”, afirmou o diretor-presidente da ANS, Wadih Damous. 

A agenda não obriga a ANS a concluir todos os projetos nem a publicar novas normas até o fim de 2028. Os temas deverão avançar por etapas que incluem análise de impacto regulatório, desenvolvimento de propostas, participação social e deliberação da diretoria. Em alguns casos, o trabalho poderá chegar ao fim de 2028 ainda na fase inicial de análise. Em outros, a agência já acumula estudos da agenda anterior. Além dos novos temas, o documento prevê avaliações de regras em vigor para medir se elas atingiram os resultados pretendidos. A presidência deverá acompanhar a execução e apresentar relatórios periódicos à diretoria colegiada.

Esta é a sexta edição da Agenda Regulatória da ANS. A proposta foi construída a partir de três frentes – indicações das diretorias, consulta interna e uma tomada pública de subsídios que recebeu contribuições de operadoras, prestadores, entidades de defesa do consumidor, órgãos públicos, representantes da academia e cidadãos. A versão final também incorporou recomendações do Acórdão 1.120/2026 do TCU. Segundo a gerente-geral de Governança da ANS, Raquel Jasmim, a diretriz foi concentrar a regulação na experiência, no acesso e nos direitos dos usuários. “O beneficiário é sujeito de direitos, dignidade e autonomia.”

Para Henderson Furst, sócio do Chalfin Goldberg Vainboim Advogados, o resultado da agenda não deve ser medido apenas pelo número de resoluções publicadas. A análise deverá considerar se as medidas reduzem reclamações e judicialização, melhoram o tempo de atendimento e ampliam as possibilidades de inovação no setor. A inclusão de um assunto no planejamento, segundo ele, não significa que haverá nova norma.

No primeiro eixo (Beneficiário, Contratos e Acesso), a revisão dos reajustes coletivos aparece entre os pontos mais sensíveis. Diferentemente dos planos individuais e familiares, cujo teto anual é definido pela ANS, os percentuais dos contratos coletivos decorrem de negociações e de regras que variam conforme o tamanho do agrupamento e as condições de cada carteira. Na apresentação, a agência associou o projeto à busca por maior transparência e previsibilidade de custos. O escopo, no entanto, ainda precisará ser delimitado: a agenda não esclarece se a análise atingirá a metodologia dos reajustes, a divulgação das informações utilizadas pelas operadoras, a participação das empresas contratantes ou todos esses elementos.

Contratos, reembolsos e portabilidade completam essa frente. No reembolso, a discussão ocorre em um ambiente marcado por conflitos sobre valores, documentos exigidos, prazos e atendimentos fora da rede. Já a revisão contratual poderá alcançar a clareza das informações transmitidas aos beneficiários e a divisão de responsabilidades entre operadoras, administradoras de benefícios e empresas que contratam planos coletivos. Na avaliação de Furst, a regulação precisa separar o reembolso por livre escolha daquele provocado pela incapacidade da operadora de oferecer atendimento adequado.

O segundo eixo reúne assuntos de qualidade assistencial e coordenação do atendimento. A ANS pretende ampliar a base de informações dos beneficiários, modernizar o Sistema de Informações de Beneficiários e induzir modelos capazes de reduzir a fragmentação do cuidado. Também fazem parte desse grupo o aprimoramento do ressarcimento ao SUS, a incorporação do programa Agora Tem Especialistas, o estímulo a formas de remuneração alternativas ao pagamento por procedimento e o fortalecimento das informações sobre a qualidade dos prestadores.

A remuneração baseada em valor busca substituir ou complementar modelos lastreados em volume, nos quais hospitais, clínicas e profissionais recebem conforme a quantidade de consultas, exames e procedimentos realizados. A agenda abre espaço para mecanismos vinculados a resultados assistenciais, qualidade e coordenação do tratamento. A mudança, porém, depende de indicadores confiáveis, interoperabilidade e capacidade de acompanhar o percurso do paciente. Segundo o diretor de Normas e Habilitação das Operadoras, Jorge Aquino, ainda há grandes dificuldades em centrais de autorização, pedidos de prorrogação, órteses, próteses e justificativas fornecidas aos usuários antes de dar esse passo.

O terceiro eixo concentra sustentabilidade, governança e qualidade da informação. Um dos projetos prevê a revisão das regras de autorização de funcionamento das operadoras, desde os critérios de entrada no mercado até as condições de acompanhamento e eventual saída. Também estão incluídas a transparência das informações do setor e a integração dos dados assistenciais necessários para medir cuidado, qualidade, risco e desempenho. “Nem todo mundo pode ser operadora de saúde”, afirmou Aquino.

Em entrevista recente ao Saúde Insider, o presidente da ANS afirmou que a diversidade do setor (como seguradoras, medicinas de grupo, cooperativas médicas, filantropias e autogestões) exige regras uniformes e coerentes com cada realidade. Não se trata apenas de avaliar se uma operadora dispõe de recursos financeiros, mas se sua organização permite identificar riscos e agir antes que dificuldades econômicas provoquem interrupções no atendimento. A agenda também deverá permitir que a ANS identifique se os principais problemas do setor decorrem da ausência de regras, da falta de clareza das normas existentes ou de falhas na fiscalização.

Mensuração. A ANS também pretende verificar se parte de suas regras recentes produziu os efeitos esperados, por meio da Agenda de Avaliação de Resultado Regulatório. A RN (Resolução Normativa) 623, de dezembro de 2024, dispõe sobre as regras a serem observadas pelas operadoras e obrigou as empresas a instituir metodologias próprias para medir a capacidade de solucionar as solicitações recebidas em seus canais de atendimento, com acompanhamento das ouvidorias. Segundo a diretora de Fiscalização, Eliane Medeiros, a ANS também pretende cruzar registros de reclamações para aperfeiçoar a inteligência fiscalizatória. “O objetivo é compreender melhor os dados, produzir relatórios e cruzar informações.”

Na 643ª Dicol (Reunião da Diretoria Colegiada), ao apresentar um balanço de sua gestão antes do encerramento do mandato, em 24 de setembro, Eliane Medeiros afirmou que, desde 2023, a ANS fiscalizou 39 operadoras em ações planejadas. Desse total, 22 reduziram o IGR (Índice Geral de Reclamações), quatro não apresentaram melhora significativa e dez pioraram seus índices. Outras três, fiscalizadas em 2025, seguem em monitoramento. Entre as empresas que não melhoraram, duas entraram em regime especial de Direção Técnica e quatro deixaram o mercado por incorporação ou retirada ordenada pela agência. O grupo fiscalizado reúne cerca de 33% dos beneficiários do setor.

Seis assuntos foram classificados como estudos preliminares. A ANS pretende analisar o pacto intergeracional dos planos (1), os parâmetros de custo-efetividade e impacto orçamentário usados na avaliação de tecnologias (2), os cartões de desconto (3), o registro de reclamações (4), as notas técnicas de registro de produtos (5) e a judicialização da saúde suplementar (6). Esses temas ainda não têm maturidade suficiente, segundo a agência, para uma análise de impacto regulatório ou para a elaboração imediata de novas regras.