Decisão do STF sobre Rol da ANS (ADI 7.265) completa um ano, mas judicialização avança

Um ano após o STF (Supremo Tribunal Federal) definir critérios para a cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a disputa começa a entrar em uma nova fase: a aplicação da decisão pelos tribunais. Em 2026, o STF já cassou decisões de instâncias inferiores que não observaram os requisitos fixados no julgamento de 2025, enquanto o STJ (Superior Tribunal de Justiça) passou a incorporar esses parâmetros em seus próprios precedentes e o CNJ (Conselho Nacional de Justiça) busca orientar a atuação dos magistrados. A tentativa de uniformização ocorre em meio ao avanço da judicialização da saúde: de janeiro a julho, 430.946 novos processos ingressaram na Justiça, 8% a mais que os 399.163 registrados no mesmo período de 2025, segundo o CNJ.

Por 7 votos a 4, o STF decidiu, em setembro de 2025, que a cobertura de procedimentos fora do Rol pode ser determinada em caráter excepcional, desde que sejam atendidos cinco critérios técnicos cumulativos – o tratamento deve ser prescrito por profissional habilitado, não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para inclusão no Rol, não deve haver alternativa terapêutica adequada no Rol, o tratamento deve ter comprovação científica de eficácia e segurança e deve ser registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Para a concessão judicial, o STF exige ainda prova de pedido prévio à operadora, com negativa, demora excessiva ou omissão.

Autora da ADI (Ação Direta de Inconstitucionalidade) 7.265, apresentada ao STF, a Unidas (União Nacional das Instituições e Autogestão em Saúde) aprovou a decisão da Corte, mas já esperava que sua aplicação ainda causasse divergências por algum tempo. A entidade, que levou a discussão ao Supremo em 2022, avalia que a consolidação do entendimento dependerá das decisões tomadas a partir de casos concretos. “Esperamos que as decisões que estão sendo proferidas nas reclamações venham a pacificar a mencionada matéria”, afirmou o consultor jurídico José Luiz Toro da Silva.

Segundo Toro, a divergência está justamente na aplicação dos cinco requisitos cumulativos definidos pelo STF para a cobertura de procedimentos não previstos no Rol da ANS. Mesmo depois do julgamento, disse o advogado, “alguns juízes ou tribunais ainda estão concedendo medidas que contrariam a decisão ou a interpretam de forma indevida os requisitos”. Nesses casos, as operadoras podem apresentar reclamação constitucional ao próprio Supremo para contestar decisões que considerem incompatíveis com o entendimento fixado. “Os ministros, em sua maioria, têm cassado as decisões que contrariam” a ADI 7.265, disse Toro.

Em 2022, o Congresso aprovou a lei 14.454, que alterava a lei 9.656 (de 1998), sobre critérios para cobertura de exames e tratamentos pelos planos privados – a chamada Lei dos Planos de Saúde, que estabeleceu cobertura assistencial mínima e entrou em vigor a partir de 1 de janeiro de 1999, deu origem ao Rol, criado pela Resolução Consu (Conselho de Saúde Suplementar) 10/1998. Segundo a ANS, hoje o Rol inclui mais de 3,3 mil procedimentos e eventos, mas não há uma contagem simples. “Muitos procedimentos podem se desdobrar em outros diversos itens”, afirmou a agência.

Ao longo do tempo, também são feitas alterações para coberturas já existentes, com mudanças em diretrizes de utilização, inclusão ou exclusão de medicamentos e procedimentos. Em setembro, por exemplo, a ANS ampliou a cobertura da mamografia digital, retirando a restrição de idade. O processo de revisão é contínuo e segue as regras da Resolução Normativa 555/2022. No último dia 18, a direção da agência aprovou adequações em cinco tecnologias. A atualização passa a ver a partir de 1 de outubro.

Até agora, o STF recebeu quatro embargos de declaração, todos sem julgamentos marcados. O relator da ADI era o ministro Luís Roberto Barroso, que deixou o STF em outubro de 2025 (a vaga ainda está aberta). À época, Barroso afirmou que, da forma como foi redigido, o texto da lei poderia ampliar a judicialização – e era necessário garantir proteção aos usuários e viabilidade econômica às operadoras. Acompanharam o relator os ministros André Mendonça, Cristiano Zanin, Dias Toffoli, Gilmar Mendes, Luiz Fux e Nunes Marques. Os votos vencidos foram Alexandre de Moraes, Cármen Lúcia, Edson Fachin e Flávio Dino. Os quatro consideraram constitucional o dispositivo da lei que trata da cobertura fora do Rol, observada a regulamentação técnica da ANS.

Taxativa ou exemplificativa. A dúvida sobre o alcance do Rol da ANS se arrasta há anos e está no centro da disputa que chegou ao STF. São duas alternativas: se a lista deve ser taxativa, limitando a cobertura ao que está expressamente previsto, ou exemplificativa, podendo admitir tratamentos não incluídos, desde que atendidos determinados requisitos? Ao questionar a Lei 14.454/2022, a Unidas sustentou que o Congresso havia flexibilizado excessivamente essa obrigação. Para a entidade, “não se pode impor às operadoras uma obrigação mais extensa” do que aquela assumida pelo próprio Estado. A discussão, portanto, não nasceu com o julgamento de 2025. Ela acompanha a evolução do Rol e ganhou novos contornos com a mudança promovida pelo Congresso em 2022.

Participante da ADI 7.265 como amicus curiae – uma terceira parte que ingressa num processo para fornecer argumentos técnicos, por exemplo –, a Unimed do Brasil considera o rol da ANS “instrumento essencial para assegurar previsibilidade regulatória, critérios técnico-científicos para a incorporação de novas tecnologias e equilíbrio ao sistema”. Para a empresa, a lista é fundamental “para promover segurança assistencial, jurídica e operacional aos beneficiários e ao setor”. Nesse sentido, o entendimento do STF reforça a importância do documento, que estabelece critérios objetivos para a cobertura excepcional de procedimentos não previstos. “A decisão fortalece o papel técnico da ANS e contribui para conciliar o acesso a tratamentos”, afirmou a Unimed.

Em abril, o CNJ firmou dois acordos de cooperação técnica para estimular a solução consensual de conflitos: um com o Ministério da Saúde e a Advocacia-Geral da União, na saúde pública, e outro com operadoras de planos de saúde, na suplementar. Segundo o presidente do CNJ, ministro Edson Fachin, a medida visa “substituir o embate processual pela cooperação institucional”. A área de saúde promoveu 25,9 mil audiências conciliatórias em 2024, 27,4 mil em 2025 e 16,4 mil neste ano, até junho, a maior parte (em torno de 86%) no campo suplementar. O índice de conciliação em 12 meses é na média de 2,4% – sendo 1,5% na saúde pública e 3,6% na suplementar.