Despesa judicial dos planos sobe 30% e chega a R$ 5,2 bi. TCU cobra soluções da ANS

As despesas judiciais das operadoras médico-hospitalares chegaram a R$ 5,2 bilhões nos 12 meses encerrados em junho de 2026, alta de cerca de 30% sobre os R$ 4 bilhões registrados no mesmo período do ano anterior. Apesar do avanço, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) afirma que o contencioso representa pouco (1,8%) das despesas assistenciais e que os números não indicam ameaça à sustentabilidade das empresas. O TCU (Tribunal de Contas da União), porém, considera insuficiente medir o risco econômico apenas por essa proporção e cobra instrumentos capazes de relacionar judicialização, custos assistenciais, sinistralidade, reajustes e desempenho das operadoras.

Washington Oliveira Alves, gerente de Habilitação e Estudos de Mercado da ANS, afirmou durante apresentação dos resultados financeiros das operadoras, no dia 16 de setembro, que o volume de demandas judiciais cresce “de forma muito relevante” desde 2023, mas que o aumento da quantidade de processos não pode ser automaticamente convertido em impacto financeiro. Segundo ele, mudanças na classificação contábil e maior cuidado das operadoras no registro das despesas interferem na evolução observada. “Algumas narrativas de que a judicialização já está ameaçando a sustentabilidade das operadoras não se confirmam.” 

Ainda assim, a série financeira mostra aceleração. As despesas judiciais no primeiro semestre de 2025 totalizaram R$ 1,9 bilhão (R$ 0,7 bilhão no primeiro trimestre e R$ 1,2 no segundo trimestre). No mesmo período deste ano, a cifra chegou a R$ 2,6 bilhões (R$ 1,2 bilhão no primeiro trimestre e R$ 1,4 bilhão no segundo trimestre). No avanço semestral, a alta foi de 36,8%. Em 12 meses até junho de 2026, a participação sobre as despesas assistenciais avançou de 1,5% para 1,8%. Para Alves, porém, a dimensão proporcional é importante para interpretar o dado. “Não passa de 2%”, afirmou ao comparar o gasto judicial com as despesas assistenciais totais. 

A judicialização integra um diagnóstico mais amplo do TCU sobre a governança, a capacidade operacional e o modelo assistencial da saúde suplementar. O Acórdão 1.120/2026, aprovado por unanimidade em 6 de maio, estabeleceu determinações e recomendações para a ANS e outros órgãos. Entre as determinações está a apresentação, em 180 dias, de planos de ação para fortalecer instâncias formais de governança. O trabalho também aborda indução de qualidade, fiscalização, modelos de remuneração e capacidade regulatória. A decisão não muda imediatamente contratos ou coberturas, mas estabelece uma agenda de providências cujo cumprimento será acompanhado pelo TCU.

A ANS diz que pretende usar o diagnóstico na própria gestão. Em entrevista ao Saúde Insider, o presidente da agência, Wadih Damous, afirmou que o acórdão não foi recebido “como crítica”, mas como “instrumento para a nossa gestão”. Ele destacou, entre as recomendações, o uso de informações externas às NIPs (Notificações de Intermediação Preliminar) para tornar a fiscalização mais assertiva, o fortalecimento da governança e a revisão dos modelos de indução regulatória. Damous afirmou ainda que as questões apontadas pelo TCU já estavam em discussão na agência e que os planos de ação referentes às determinações deveriam ser apresentados até novembro.

O tribunal considerou útil, por exemplo, acompanhar quanto o contencioso representa das despesas assistenciais, mas avaliou que essa proporção é insuficiente para mensurar seus efeitos econômicos. Na base examinada pela auditoria, as despesas judiciais giravam em torno de R$ 3,9 bilhões anuais e correspondiam aos 1,5% dos gastos assistenciais. Entre 2018 e 2025, porém, a margem operacional média do setor foi de 2,4% e a margem líquida, de 4,72%. O TCU recomendou, por isso, estudos capazes de relacionar judicialização, despesas, sinistralidade, reajustes e sustentabilidade.

Hoje, os registros contábeis permitem saber quanto as operadoras reconhecem como despesa judicial, mas não mostram quanto desse montante é transferido às mensalidades ou impactam na margem. O acórdão também não calcula qual parcela dos reajustes pode ser atribuída ao contencioso. A recomendação do TCU é avaliar a conveniência de estudos econométricos que preencham essas lacunas e ofereçam base para monitorar eventuais repasses. O tribunal também apontou limitações na integração entre ANS e CNJ, considerada necessária para transformar informações provenientes dos processos em subsídios para fiscalização e prevenção de novos conflitos.

Origem dos conflitos. Para Daniela Poli Vlavianos, sócia do Poli, Porto & Andreghetto Advogados, o diagnóstico aponta menos para ausência de poderes legais da ANS do que para dificuldades em transformar suas atribuições em uma atuação apoiada por informações verificáveis. “O principal problema não está na falta de instrumentos jurídicos”, afirmou. Segundo a advogada, bases pouco detalhadas dificultam saber se os litígios decorrem de negativas consideradas abusivas, tratamentos fora do Rol, divergências contratuais, protocolos clínicos ou lacunas regulatórias. Essa classificação seria necessária para identificar onde o conflito nasce e quais instrumentos poderiam ser usados para evitá-lo antes da chegada ao Judiciário.

O próprio presidente da ANS já relacionou o crescimento das ações a problemas anteriores à entrada dos processos na Justiça. Em outra reportagem do Saúde Insider, Damous classificou a judicialização como “sintoma, não causa” e reconheceu omissões da agência em temas que acabaram sendo resolvidos pelo Judiciário. “A ANS falhou”, afirmou. Dados do CNJ mostram que as entradas de ações apenas na saúde suplementar passaram de 300,4 mil (no ano de 2024) para 343,7 mil (2025), alta de 14,4%. Até 31 de julho deste ano já somam 218,8 mil. Segundo o TCU, mesmo com esses números, a dificuldade permanece em separar quais processos resultam de falhas das operadoras, lacunas regulatórias ou pedidos de cobertura.

A auditoria também encontrou perda de capacidade para processar infrações e prevenir condutas recorrentes. O estoque de demandas pendentes de decisão conclusiva em primeira instância passou de 14.118, em dezembro de 2020, para 46.018 em agosto de 2025, enquanto o tempo médio para uma decisão final aumentou de 176 para 523 dias. O TCU relacionou o passivo à insuficiência de pessoal, restrições orçamentárias e defasagem tecnológica. Para o tribunal, uma fiscalização excessivamente concentrada na resposta a reclamações individuais reduz a capacidade de identificar padrões e atuar sobre problemas recorrentes antes que eles produzam novas demandas administrativas ou judiciais.