Nove a cada dez ações contra a saúde suplementar terminam a favor do autor

Diagnóstico do CNJ (Conselho Nacional de Justiça) e do PNUD (Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento) mostrou que cerca de 87% das ações de saúde suplementar com decisão final (entre setembro de 2024 e julho de 2025) terminaram com procedência do pedido do autor. De cada dez processos, nove são acatados pela Justiça a favor da parte que protesta. No mesmo período, 69,5% das liminares foram concedidas. Especialistas ouvidos pelo Saúde Insider defendem um mecanismo facultativo, multidisciplinar e com prazos compatíveis com a urgência clínica.  

A manutenção de uma taxa elevada de êxito, somada ao baixo índice de conciliação (3,8%) identificado pelo estudo, expõe dificuldades na resolução das divergências antes do processo. E reforça o debate sobre instâncias independentes de revisão técnica. A necessidade desse filtro técnico ganha peso diante da natureza dos conflitos. Na amostra de 1.992 processos analisada pelo CNJ, 69,4% envolviam pedidos de medicamentos ou tratamentos. Em 50,2% do total da amostra, o tratamento ou medicamento solicitado não estava previsto no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Essa análise ficou ainda mais complexa depois da decisão do STF (Supremo Tribunal Federal) na Ação Direta de Inconstitucionalidade 7.265. Em setembro de 2025, o STF considerou constitucional a imposição legal de cobertura de procedimentos fora do Rol, desde que cumpridos cinco requisitos cumulativos: a) prescrição pelo profissional assistente, b) inexistência de negativa ou análise pendente na ANS, c) ausência de alternativa terapêutica adequada no Rol, d) comprovação científica de eficácia, e) segurança e registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

O STF também determinou que, ao julgar esses pedidos, o magistrado deverá consultar o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, quando disponível, ou pessoas e instituições com conhecimento especializado. A decisão não pode se apoiar apenas na prescrição ou no relatório apresentado pelo beneficiário. O modelo aumenta a exigência técnica dentro do processo, mas não cria uma estrutura equivalente para revisar o conflito antes que a ação seja proposta. E pelos números citados acima também não está sendo seguida pela maioria dos magistrados.

Para Lidiane Mazzoni, advogada especializada em direito da saúde e regulação da saúde suplementar, a decisão do STF uniformizou os critérios, mas preservou conceitos que dependem da análise do caso concreto. A existência de uma alternativa adequada para determinado paciente e o nível da evidência científica apresentada dificilmente podem ser definidos apenas pela leitura do contrato ou do Rol. “Um critério baseado em conceito técnico aberto sempre vai gerar espaço de disputa individual”, afirmou.

Negativa. A primeira falha apontada pelos especialistas aparece na própria resposta da operadora. Laísa Faustino, sócia do Arruda Alvim & Thereza Alvim Advocacia e Consultoria Jurídica, afirma que ainda prevalecem negativas padronizadas, baseadas em referências genéricas à ausência de previsão no Rol ou a razões técnicas, sem comparação detalhada com o quadro clínico e o relatório do profissional que acompanha o paciente.

“O principal gargalo está na qualidade, na densidade e na transparência do ato pré-processual”, afirmou Laísa. Segundo ela, a comunicação entre operadora e beneficiário frequentemente não consegue traduzir os fundamentos clínicos, regulatórios ou atuariais utilizados. Quando a resposta não permite compreender por que o pedido foi recusado, a ação judicial passa a ser percebida como a única forma de obter uma avaliação efetiva.

Leo Rosenbaum, advogado especializado em direito à saúde e sócio do Rosenbaum Advogados, também identifica problemas na fundamentação. Segundo ele, parte das controvérsias nasce de negativas que não apresentam análise técnica individualizada nem demonstram de maneira clara a compatibilidade da decisão com o contrato, as normas da ANS e as evidências clínicas disponíveis.

As disputas não se limitam aos pedidos de medicamentos e procedimentos. Laísa afirma ter observado, especialmente a partir de 2023, aumento de ações relacionadas a reajustes de planos coletivos, falta de transparência sobre os critérios de sinistralidade e rescisões de contratos de beneficiários com maior utilização assistencial. Nesses casos, a dificuldade não está necessariamente em uma avaliação médica, mas na compreensão das regras financeiras e contratuais aplicadas pela operadora.

Lidiane Mazzoni pondera que os índices de procedência não permitem concluir que toda decisão administrativa tenha sido irregular. Segundo ela, seria necessário separar as ações que levam o Judiciário a impor uma obrigação nova daquelas em que a sentença apenas determina o cumprimento de cobertura já prevista. Sem essa distinção, os dados mostram o resultado processual, mas não explicam integralmente a origem do conflito. “A judicialização é um fenômeno, não o problema em si”, afirmou.

Filtro. A saúde suplementar já possui um canal administrativo de intermediação. Por meio da NIP (Notificação de Intermediação Preliminar), a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) recebe reclamações de beneficiários e aciona as operadoras para que respondam ao problema. Segundo a agência, oito em cada dez demandas encaminhadas pelo mecanismo são resolvidas nessa etapa.

A NIP, contudo, não funciona como câmara técnica independente nem substitui o processo regulatório de incorporação de tecnologias ao Rol da ANS. Em controvérsias que exigem avaliar evidências clínicas, alternativas terapêuticas ou a adequação de um tratamento não previsto no Rol, os especialistas ouvidos pelo Saúde Insider defendem uma instância independente e multidisciplinar de revisão.

Marcos Poliszezuk, sócio-fundador do Poliszezuk Advogados, defende que uma estrutura desse tipo tenha profissionais de saúde, advogados e especialistas em regulação. A câmara também precisaria divulgar indicadores de desempenho, estabelecer prazos objetivos e impedir que a mediação se torne apenas mais uma etapa formal. “A mediação deve ser facultativa e nunca obrigatória”, afirmou Poliszezuk.

Solucionar conflitos. Segundo ele, o apoio técnico disponível ao Judiciário também não alcança de maneira uniforme as varas cíveis responsáveis pelos conflitos da saúde suplementar. “Muitas decisões dependem da qualidade das evidências científicas, das alternativas terapêuticas existentes e das particularidades clínicas do paciente.”

Experiências de resolução pré-processual já existem, mas permanecem concentradas nas demandas contra o poder público. Laísa cita o Cejusc Saúde do Tribunal de Justiça de São Paulo, voltado a determinados pedidos de medicamentos do SUS, e as Câmaras de Resolução de Litígios de Saúde do Rio de Janeiro, organizadas com participação das defensorias públicas e de gestores. Os modelos procuram solucionar o conflito antes da ação.

Para Lidiane, uma câmara voltada à saúde suplementar só teria adesão voluntária se conseguisse recuperar a confiança perdida nas etapas anteriores. Rosenbaum acrescenta que o beneficiário deve ter acesso aos documentos e às informações utilizados para fundamentar a decisão. Também seria necessário permitir a apresentação de elementos técnicos pelo paciente e assegurar que casos urgentes não fiquem sujeitos à espera por uma sessão de mediação.

Mediação. O principal ponto de convergência entre os quatro especialistas é que a criação de um mecanismo administrativo não pode restringir o acesso ao Judiciário. Laísa afirma que os prazos de eventual câmara precisariam ser contados em horas nas situações de urgência e emergência, e em poucos dias nas demandas eletivas. “A prerrogativa de utilizar a via pré-processual é do beneficiário”, afirmou Laísa.

Há maior espaço para uma tentativa administrativa em controvérsias sem urgência clínica, como reajustes, reembolsos, coparticipação, carências e questões cadastrais. Mesmo nesses casos, Lidiane diferencia a comprovação de um pedido anterior à operadora do esgotamento obrigatório da instância administrativa. Exigir que o beneficiário demonstre ter apresentado a solicitação pode comprovar a existência do conflito. Obrigá-lo a percorrer sucessivos canais antes de ajuizar a ação pode transformar a mediação em obstáculo.

Segundo ela, uma câmara não eliminaria a judicialização nem substituiria decisões que dependem da interpretação de direitos e contratos. Poderia, porém, separar os casos que exigem intervenção judicial daqueles que decorrem de falhas de comunicação, ausência de fundamentação, demora na resposta ou divergências técnicas passíveis de revisão.

Na avaliação dos especialistas ouvidos pelo Saúde Insider, ampliar a capacidade de julgamento enfrenta apenas parte do problema. Enquanto a etapa administrativa não oferecer respostas compreensíveis e mecanismos de revisão compatíveis com a complexidade técnica das demandas, o Judiciário tende a continuar funcionando como instância de reavaliação de conflitos que não foram resolvidos nas etapas anteriores.