Judicialização do autismo migra da cobertura para método, carga horária e reembolso

A discussão judicial envolvendo terapias para pessoas com TEA (Transtorno do Espectro Autista) ganhou nova referência em março, quando o STJ (Superior Tribunal de Justiça) decidiu que os planos de saúde não podem limitar o número de sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional prescritas ao paciente. A decisão foi tomada pela Segunda Seção no julgamento do Tema Repetitivo 1.295 e consolida mudança que já vinha ocorrendo no contencioso: com a cobertura dessas terapias mais estabelecida, parte das disputas passou a se concentrar na carga horária, no método indicado, na escolha da clínica, na capacidade da rede credenciada e no reembolso de tratamentos realizados fora dela. Em resumo, a judicialização apenas trocou de prateleira.

No Tema 1.295, julgado em 11 de março, o STJ estabeleceu que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas a pacientes com TEA. A controvérsia chegou à corte a partir de processos que discutiam a possibilidade de planos restringirem ou recusarem esse atendimento. Em um dos casos analisados, o Tribunal de Justiça de São Paulo havia mantido a cobertura de um tratamento baseado em ABA (Análise do Comportamento Aplicada), mas limitado o atendimento a 18 sessões anuais. O STJ afastou a restrição e fixou uma tese que deve ser observada nos processos semelhantes.

A decisão se soma às mudanças promovidas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) nos últimos anos. Em 2021, a agência assegurou sessões ilimitadas para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento. Em 2022, ampliou a cobertura para métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente nos transtornos enquadrados no grupo F84 da CID e, posteriormente, retirou as diretrizes que limitavam consultas e essas sessões.

Segundo o Mapa Assistencial da ANS, as despesas dos planos com consultas e sessões nesse universo passaram de cerca de R$ 431 milhões (2019) para R$ 1,5 bilhão (2023), alta nominal de 257%. No mesmo período, a parcela de crianças e adolescentes com ao menos um desses atendimentos subiu de 5,2% para 9,4%. O avanço reúne mais pacientes em tratamento, aumento do número de procedimentos por beneficiário e, em algumas modalidades, elevação do custo médio.

Para Alex Terras, advogado especializado em direito da saúde do TGA Advogados, o efeito dessas mudanças aparece no próprio conteúdo das ações judiciais. “O contencioso judicial de saúde focado no TEA passou por uma clara mutação de objeto”, afirmou. Segundo ele, a discussão sobre se a operadora deve cobrir as terapias perdeu espaço para controvérsias sobre como, onde e com qual intensidade o atendimento deve ser prestado. As ações passaram a envolver com maior frequência metodologias específicas, quantidade semanal de sessões e capacidade da rede indicada pelo plano para executar o tratamento prescrito.

Nesses processos, segundo Terras, também aparecem pedidos para que a operadora arque integralmente com atendimentos realizados fora da rede credenciada ou custeie clínicas particulares escolhidas pela família. A discussão, nesse caso, deixa de envolver apenas a existência de profissionais credenciados e alcança a capacidade da rede de oferecer o método e a carga horária prescritos. Daniela Poli Vlavianos, sócia do Poli, Porto & Andreghetto Advogados, identifica movimento semelhante. Segundo ela, os processos atuais discutem quantidade semanal de sessões, manutenção da carga horária, método terapêutico, atendimento domiciliar, clínica específica e reembolso.

Parâmetros. A expansão da cobertura abriu também uma discussão sobre quais instrumentos podem ser usados para acompanhar tratamentos prolongados sem restabelecer limites quantitativos. Daniela defende a criação de parâmetros baseados em evidências científicas e conduzidas por equipes multiprofissionais. “O desafio atual não é diminuir a cobertura, mas criar parâmetros objetivos”, afirmou. A avaliação, segundo ela, poderia verificar se a intensidade da assistência permanece adequada às necessidades do paciente, desde que não seja transformada em mecanismo de redução indiscriminada do atendimento.

Terras também defende parâmetros clínicos oficiais associados a redes credenciadas especializadas e passíveis de auditoria. Para ele, protocolos e diretrizes terapêuticas poderiam reduzir a incerteza para operadoras e famílias e criar critérios para acompanhamento da evolução do paciente. O advogado critica um modelo em que a definição da intensidade do tratamento dependa exclusivamente da prescrição inicial, sem mecanismos independentes de avaliação ao longo do tempo. A discussão ganha importância diante do aumento do número de procedimentos realizados e das diferenças de custo entre atendimentos dentro e fora das redes dos planos.

Estudo elaborado pelo IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar) e pela clínica Genial Care também aborda o debate sobre intensidade. O documento menciona prescrições de 20 a 40 horas semanais e cita uma meta-análise publicada em 2024 que não encontrou evidências robustas de que o simples aumento da quantidade de horas produza melhores resultados para todas as crianças autistas. Segundo o estudo, a conclusão não significa que terapias intensivas sejam dispensáveis, mas reforça a necessidade de individualização do cuidado, definição de objetivos terapêuticos e acompanhamento da evolução de cada paciente.

Nos tribunais. A dimensão da judicialização aparece em estudo do Núcleo de Saúde e Políticas Públicas do Insper. Os pesquisadores analisaram 290 processos ajuizados em nome de crianças e adolescentes e julgados no estado de São Paulo entre 2011 e 2022. Desse total, 184 foram movidos contra operadoras de planos de saúde. O TEA estava presente em 51,1% das ações envolvendo a saúde suplementar, diante de 10,4% dos processos contra o SUS. Em 64% das demandas contra operadoras, as famílias solicitavam acompanhamento contínuo, como fonoaudiologia, psicologia ou terapia ocupacional.

A ABA aparecia expressamente em 41% das prescrições analisadas nas ações contra planos. Os pedidos tiveram algum grau de acolhimento em aproximadamente 94% desses processos: 59% foram julgados completamente procedentes e 35%, parcialmente procedentes. O valor médio atribuído às causas envolvendo a saúde suplementar foi de R$ 45.804, aproximadamente cinco vezes os R$ 9.154 registrados nas ações contra o sistema público. O levantamento antecede as mudanças regulatórias de 2022 e a decisão repetitiva do STJ de 2026, mas mostra que a disputa sobre terapias e acompanhamento contínuo já ocupava espaço central na judicialização infantil contra as operadoras.