Em dez anos, beneficiário de planos privados cresce 2 pontos e estaciona em 25% da população

A proporção de usuários de planos de assistência médica em relação à população tem crescido lentamente. Quase lateralmente. Os atuais 53,1 milhões de beneficiários equivalem a 24,8% da população (estimada em 214,2 milhões, segundo o IBGE). Dez anos atrás, eram 23%: 47,7 milhões, de um total de 206,1 milhões de habitantes. Vale ressaltar que esse número é ainda menor, porque uma pessoa pode ter mais de um contrato. Os dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) indicam crescimento de 2 pontos percentuais na cobertura de beneficiários.

Quando avaliado o número de empresas atuando no mercado de saúde suplementar, em uma década o total de operadoras caiu 16,7%. Hoje, são 662 empresas com beneficiários. Segundo a ANS, dos 53,1 milhões de beneficiários, 44,7 milhões (84%) estão em planos coletivos – 38,9 milhões em planos empresariais e 5,8 milhões por adesão. Há 8,4 milhões em planos individuais ou familiares. A taxa de rotatividade se mantém próxima dos 30%. Nos últimos 12 meses, até julho, houve 16,1 milhões de adesões e 15,4 milhões de cancelamentos, com taxa de rotatividade de 29,3%. Além dos 53,1 milhões em planos de assistência médica, há 37 milhões em planos exclusivamente odontológicos. 

Em 2025, as operadoras de planos realizaram 2 bilhões de procedimentos, volume recorde e 3,6% maior que o do ano anterior (1,9 bilhão). Os dados são do Mapa Assistencial da Saúde Suplementar, da ANS, e incluem exames (1,2 bilhão, +3,9%), consultas, tratamentos odontológicos, terapias e internações. As despesas assistenciais cresceram 11,1%, para R$ 307,5 bilhões. As internações, que são 0,5% do total de eventos (9,9 milhões), representam 41,8% do valor (R$ 128,7 bilhões). Cada beneficiário passou, em média, por 5,5 consultas, mesmo nível de 2024, e passou por 23,5 exames laboratoriais (22,9 no ano anterior). Foram 196 internações por 1 mil beneficiários, 7,6% a mais. Na odontologia, 5,3 procedimentos por usuários, pouco acima de 2024 (5,1).

Entre os itens que pesam na composição do setor, está a chamada sinistralidade. Basicamente, é a relação entre despesas assistenciais e receitas de contraprestações das operadoras. A taxa média no país ronda os 80%. No primeiro trimestre de 2026, por exemplo, a receita de contraprestações somou R$ 87 bilhões, crescimento de 8,5% sobre igual período do ano passado. A despesa assistencial chegou a R$ 70 bilhões (+10,9%).

Com esses resultados, a taxa de sinistralidade subiu de 79% para 81% – índice considerado preocupante pelo mercado. Mantém-se em 78,8% entre cooperativas e fica em 76,5% no caso da medicina de grupo (74,4% um ano antes). Chega a 86,5% no segmento de autogestão, mas estava em 93,3% em 2025. Passa a 76,8% na área de filantropia (era de 75,2%) e atinge a taxa mais elevada entre as seguradoras especializadas (88,1%, ante 80,4% um ano atrás).

Carteira. O advogado Marco Antônio Mildemberg, sócio-fundador do escritório Vargas&Mildemberg, afirmou que a casa dos 80% deixou de ser exceção para virar “patamar corrente” do setor. “O ponto que o debate público costuma ignorar é que sinistralidade alta e crise financeira não são sinônimos”, disse. “O setor opera com sinistralidade de 81% e, simultaneamente, com lucratividade recorde.” Mas com efeitos desiguais: “Para as operadoras de grande porte, sinistralidade nessa faixa comprime margem operacional, mas é compensada pelo resultado financeiro”. Em suma, a margem não vem do core da operação.

Para Mildemberg, as pequenas e médias operadoras, que não têm carteira de investimentos relevante nem escala para diluir eventos de alto custo, o índice significa consumo de patrimônio, planos de recuperação e, no limite, saída do mercado. “O que acelera a concentração setorial e reduz a oferta ao consumidor.” Segundo ele, o efeito mais perverso para o sistema é o repasse, com reajustes e rescisões unilaterais, empurrando o usuário ao SUS.

Mildemberg diz que as empresas enfrentam uma dificuldade que ele considera estrutural. “Sinistralidade tem numerador e denominador, e as operadoras só conseguem agir sobre o denominador: o preço”, afirmou. Assim, a sinistralidade recuou em 2025 principalmente devido à recomposição das mensalidades, que ficou acima das despesas assistenciais. “O índice melhorou porque a receita subiu. Não porque o custo tenha sido domado.” Outro item que pesa sobre as equações do setor é o  envelhecimento da carteira, “matematicamente inescapável”.

Ele destaca ainda o modelo de remuneração. “O fee for service [pagamento por serviço prestado] remunera volume, não desfecho”, afirmou. “Enquanto o prestador ganhar por procedimento realizado, não há incentivo econômico à racionalização.” Fraudes e desperdícios entram na conta e, por fim, o que ele chama de desenho contratual. Os contratos são vendidos com preço de entrada subprecificado, “que só fecham a conta com reajuste elevado na primeira renovação.”