“Atual modelo de saúde suplementar é economicamente inviável”, diz Patricia Narciso, CEO da Evodux

Patricia Narciso, CEO da Evodux, consultoria que atende 72 clientes de saúde, é taxativa ao avaliar os rumos do setor de operadoras: o atual modelo possui coberturas incompatíveis e não se sustenta financeiramente. A companhia estuda e produz relatórios sobre o mercado desde 2016. Além de planos de saúde, analisa centros de diagnóstico, clínicas especializadas, empresas do segmento não regulado e hospitais. Para a especialista, a partir do ano que vem haverá ainda mais pressão sobre as margens das companhias, que já estão espremidas. “O cenário é extremamente desafiador. Quem não fez nada ou fez pouco até agora vai ser empurrado para o precipício”, disse Patricia.

Na avaliação da executiva, a saúde suplementar é dependente, hoje, dos resultados obtidos com as aplicações das reservas técnicas das operadoras. “Acabam sendo empresas financeiras.” Segundo o IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar), o resultado financeiro do setor somou R$ 14,8 bilhões em 2025, o equivalente a 62% do lucro líquido de R$ 23,8 bilhões. Em entrevista ao Saúde Insider, ela defende maior “ousadia” para o setor e comenta falhas no uso de dados pelas companhias, que poderiam melhorar a operação. Confira a seguir.

Saúde Insider – Como descreve o cenário da saúde suplementar hoje?
Patricia Narciso – A saúde suplementar vive a pressão dos custos assistenciais e do excesso de judicialização. Temos um modelo de remuneração que prejudica todo o processo, operadoras e prestadores. A saúde suplementar chegou ao teto novamente, dentro de um contexto de Brasil em que se aproxima uma grande tempestade fiscal em 2027. Já sofremos a primeira onda, de redução de rede. Várias pessoas e várias empresas começaram a fazer downgrade. Isso diminui o tíquete médio e causa uma pressão muito grande. As operadoras têm dificuldade de manter suas carteiras, porque os aumentos são muito grandes e são causados pelos excessos na rede prestadora.

Saúde Insider – O que são esses excessos?
Patricia Narciso – Cerca de 80% do mercado é remunerado pelo excesso, que é o fee for service. Eu tento controlar o custo, não consigo. Tem glosa, não pago, ponho teto, e o prestador vai e aumenta. Ele é remunerado pela unidade e esse ciclo não termina. Onde acontece o custo assistencial? Acontece exatamente na rede prestadora. A operadora contrata uma rede para fazer a assistência. Desde que o mercado se organizou em 1999, quando precisou ter rede, a rede precisa essencialmente trabalhar para poder ganhar. Então, o que ela faz? Ela vende a unidade.

Saúde Insider – Volume em vez de qualidade?
Patricia Narciso – A preocupação de um hospital, de uma clínica, é aumentar o faturamento pelo volume de utilização e não pela qualidade, não pela entrega, não pelo desfecho. Oncologia, área em que fui CEO de um grupo durante dez anos, é uma compra e venda de remédio. É um modelo bom para quem está do lado do vendedor e ruim para quem está do lado do pagador.

Saúde Insider – Isso já aparece no balanço dos prestadores?
Patricia Narciso – Posso te dar aqui: Kora, Oncoclínicas, Alliança. Três grandes grupos de saúde em recuperação [extrajudicial, todas este ano]. É claro que isso afeta o mercado. Os prestadores vão sofrer muito, porque cada vez mais temos operadoras verticalizadas. Há 256 mil clínicas privadas no Brasil, 6,8 mil hospitais privados, 55% deles têm menos de 50 leitos e estão no interior. Essa rede prestadora está competindo com as Unimeds, por exemplo, que estão fazendo o próprio hospital.

Saúde Insider – A senhora defende uma revisão da legislação. O que precisa mudar?
Patricia Narciso – A ANS regulou e deu uma série de coberturas incompatíveis com o modelo mutualista. A lei diz que a cobertura é igual para todos. Tudo que está no Rol da ANS eu tenho que dar ao beneficiário. Não posso ter um plano só ambulatorial, não posso ter um plano só hospitalar, não posso ter um plano que não cubra oncologia, não posso ter um plano que não cubra parto.

Saúde Insider – E qual o erro?
Patricia Narciso – É uma lei que foi formatada no passado para uma população do passado. Não podemos oferecer tudo para todos. É inviável economicamente. Estudamos muito o NHS [National Health Service, o sistema público de saúde do Reino Unido] e outros modelos. Lá o protocolo é definido, com seus custos. É o que cabe e é o que não cabe. Hoje a saúde suplementar não tem teto.

Saúde Insider – Que exemplo prático mostra esse limite?
Patricia Narciso – Tem uma discussão entrando sobre o uso de Ozempic, essas drogas todas, para obesidade, porque a obesidade é uma doença crônica. Não se discute indicação clínica, a questão não é essa. A questão é que 70% das pessoas estão com sobrepeso, teriam indicação de tomar. A pessoa paga R$ 400 do convênio e a caneta custa R$ 400. Como o convênio consegue fazer a gestão dos recursos? Não consegue.

Saúde Insider – E judicializa.
Patricia Narciso – Hoje qualquer pessoa pode entrar com uma liminar e pegar um CAR-T cell [terapia celular de alto custo usada contra alguns tipos de câncer] de R$ 5 milhões, e pode ser que a operadora tenha que pagar. A doença oncológica também vem explodindo por conta do envelhecimento e do aumento de casos. Temos cada vez mais drogas de imunoterapia e cada vez mais caras. Não se discute aqui indicação clínica. Discute-se o custo.

Saúde Insider – Operadoras têm apostado em produtos premium para aumentar o tíquete médio. Isso é tendência?
Patricia Narciso – Isso não é uma tendência, pelo contrário. O plano premium é o topo da cadeia, é 1%, 2% [do total do mercado]. Naturalmente, alguém sai de um plano premium para outro. Se eu tenho uma população empobrecida, não tenho mais gente ascendendo ao topo, tenho que brigar com quem já está. A Care Plus é nossa cliente, é um plano premium, tem 110 mil vidas. O executivo que já paga Care Plus, ou que paga um Bradesco livre escolha, vai ficar lá.

Saúde Insider – Um mercado de nicho?
Patricia Narciso – Não tem novo entrante. No mercado de saúde, o novo entrante é a pessoa que não tem acesso à saúde privada e consegue pagar uma consulta. Quem já está no sistema só migra de um lado para o outro. O custo de aquisição de cliente vai ser altíssimo. O cliente de classe A não fica mudando, ele está estabelecido, já está acostumado a ter o concierge.

Saúde Insider – Quem ocupa esse espaço que seria de entrantes?
Patricia Narciso – Quem está nadando de braçada é o mercado de cartão de benefício, que ainda não tem regulação, que oferece o básico e que já está tomando muito lugar de empresas ligadas a dar plano de saúde. Por que eu não dou mais acesso para gente que quer entrar no sistema? Porque a legislação impede. Aí o pessoal criou um braço que sempre existiu, que é o cartão de benefício, de desconto, e isso cresce absurdamente. Hoje o Cartão de Todos tem 24 milhões de assinantes.

Saúde Insider – Qual é a projeção da Evodux sobre o desempenho das operadoras para 2027 e 2028?
Patricia Narciso – Hoje, 73% do mercado de saúde suplementar é plano empresarial. Se tivermos um aperto fiscal no ano que vem que puna as empresas, podemos ter redução como foi em 2015. Esse é um apontamento nosso, do nosso time de research, que vê perda de 6% a 7% de mercado entre 2027 e 2028. Se as empresas perdem faturamento, elas diminuem seus benefícios, e a operadora vai precisar ofertar novos produtos com preço mais baixo e rede menor.

Saúde Insider – E aí vira briga pelo preço.
Patricia Narciso – Há um rouba-monte no mercado: sai de uma operadora e vai para outra. A saúde é afetada pelo mercado de trabalho. Não adianta dissociar a economia, porque 73% das pessoas que têm plano de saúde são oriundas desse mercado profissional. Se o mercado cair 5%, são 2,5 milhões de vidas [de um total de pouco mais de 53 milhões de beneficiários].

Saúde Insider – As operadoras divulgaram resultados positivos. Como isso se concilia com o quadro que você descreve?
Patricia Narciso – Atualmente, 75% das operadoras não têm lucro operacional. Elas têm lucro financeiro das aplicações, de uma Selic de 14%. Isso vem da reserva técnica que constituíram lá atrás. O lucro dela é contábil, o lucro dela não é da operação. A operação dá prejuízo.

Saúde Insider – Muda o próprio core.
Patricia Narciso – Acabam sendo empresas financeiras. Para não ficar tão ruim, ela põe um teto para pagar e, aí, não tira do caixa. É um círculo vicioso para tentar se equilibrar e que está matando o prestador. Aquele mesmo prestador que carregou no faturamento para poder ganhar mais.

Saúde Insider – Alguém ganha?
Patricia Narciso – Quem ganha dinheiro é quem tem escala. O pequeno convênio, além das dificuldades de gestão, tem dificuldade de fechar a conta.

Saúde Insider – O setor fala muito em dado e em inteligência artificial. Isso pode ajudar a melhorar a operação?
Patricia Narciso – O mercado de saúde ainda opera no escuro. Tem muito dado, mas não consegue implantar uma estratégia diferente para obter resultados diferentes. Dado sem estratégia não gera resultado. O pessoal senta em cima do baú de ouro, está tudo lá. Estive semana passada com um cliente, numa operadora grande do Sul, que disse ter tido sete plataformas de healthtech e não ter conseguido resultado. Eu falei que o problema não é na plataforma. Plataforma sozinha não dá resultado nenhum. Você precisa das pessoas, precisa da decisão, precisa acompanhar. IA é ferramenta. Se pegar e não aplicar, fica só no virtual. E [resultado] depende de decisão.

Saúde Insider – A senhora fala em falta de ousadia das operadoras. Que ousadia é essa?
Patricia Narciso – Ousadia é ter uma carteira grande e monitorar. Pessoa acima de 50 anos: quantos fizeram colonoscopia? Mas por que a operadora não faz? Porque a operadora sofre do mal chamado churn [taxa de cancelamento ou rotatividade de clientes]. Ela não quer investir na prevenção porque pode perder o cliente, pois gastou dinheiro com ele na prevenção.

Saúde Insider – O que fazer?
Patricia Narciso – A pergunta é: quantas vezes o convênio ligou para você para saber se você estava bem, se estava fazendo o check-up? Ninguém liga. A outra coisa é a operadora sair da inércia de pagar compra e venda de unidade e passar a pagar pacote, desfecho, por evento, o modelo de remuneração que ela quiser. Eles operam que nem uma máquina de faturamento: autorização, glosa, faturamento.

Saúde Insider – Qual é o lado positivo da verticalização?
Patricia Narciso – O lado positivo é a possibilidade muito grande de reduzir custos, principalmente no alto custo. As operadoras que verticalizaram com bons protocolos e com acompanhamento de resultado conseguem. Tira seu custo da rede, coloca dentro da sua estrutura e tem uma redução inicial muito grande.

Saúde Insider – E o lado ruim?
Patricia Narciso – Depois vem [para algumas] o que a gente chama de curva em U, em que volta a ter crescimento [de custo]. Por que isso acontece? Porque não há acompanhamento. Dentro daquele ambiente acabam ocorrendo excessos, porque não tem protocolo, não está organizado, não tem acompanhamento de custo. O outro lado ruim é quando você tira o serviço da rede e não tem o know-how para tocar aquela operação, nem contrata pessoas que o tenham.

Saúde Insider – Verticalizar é desaconselhável, então?
Patricia Narciso – [Não] Sou superdefensora. Já fizemos várias verticalizações. A verticalização é uma oportunidade para o operador e é um risco para o prestador.

Saúde Insider – Como o cenário eleitoral influencia esse mercado?
Patricia Narciso – Independentemente de quem ganhar, seja qual for o partido, temos um problema que qualquer um vai ter que tentar resolver, que é a crise fiscal. Essa crise fiscal vai ter impacto muito grande no mercado de saúde. Na minha visão, vamos ter um cenário de eleição relativamente tranquilo, sem polarização.

Saúde Insider – Uma questão fiscal, portanto.
Patricia Narciso – O que eu acho que ninguém está esperando é como lidar com a bomba fiscal no ano que vem. O dono do hospital não consegue mais importar um equipamento porque não tem caixa, a margem de lucro foi embora. Independentemente de quem subir a rampa [do Palácio do Planalto] no dia 1º de janeiro [de 2027], o cenário é extremamente desafiador. Quem não fez nada ou fez pouco até agora vai ser empurrado para o precipício. Ou ele vai fazer ou vai sumir do mercado.