Ações pendentes na Justiça contra planos crescem 14% em 2026 e ampliam pressão sobre o Judiciário 

A saúde suplementar encerrou agosto com 439.060 processos pendentes na Justiça, 14,3% acima dos 384.069 registrados no mesmo mês de 2025, segundo o Painel da Saúde, do CNJ. O estoque reúne ações que ainda aguardam desfecho e mostra que o passivo judicial segue elevado mesmo com a desaceleração das novas entradas. Entre janeiro e agosto, foram registrados 237.827 novos processos contra operadoras, 7,9% acima do mesmo período de 2025. Até maio, essa diferença havia chegado a 20%.

Segundo levantamento feito com a ferramenta de IA do CNJ, o Atalaia, que reúne dados do  DataJud, Codex, Sinapse a partir de uma amostra de 1.992 processos, 69,4% das demandas judiciárias envolviam pedidos de acesso a medicamentos ou tratamentos. Em 50,2% de toda a amostra, o tratamento ou medicamento solicitado não constava do rol da ANS. Entre os assuntos mais recorrentes apareceram danos morais e materiais, com 18,7%; oncologia, com 16,5%; medicamentos, com 13,8%; tratamentos médicos, com 12%; e Transtorno do Espectro Autista, com 10,1%.

Para Leo Rosenbaum, advogado especializado em direito à saúde e sócio do Rosenbaum Advogados, a principal origem jurídica dos conflitos ainda está nas negativas de cobertura consideradas abusivas ou insuficientemente fundamentadas. As controvérsias envolvem a interpretação dos contratos, a aplicação do rol da ANS e as divergências entre a avaliação administrativa da operadora e a prescrição do profissional responsável pelo tratamento. Lidiane Mazzoni, advogada da SPLaw, especializada em direito da saúde e regulação da saúde suplementar, identifica outra camada do problema: os critérios utilizados para decidir a cobertura de tratamentos fora do rol continuam exigindo avaliação individualizada. “Um critério baseado em conceito técnico aberto sempre vai gerar espaço de disputa individual”, afirmou.

Em setembro de 2025, o STF (Supremo Tribunal Federal)  manteve a constitucionalidade da Lei nº 14.454/2022, que admite cobertura fora do rol, mas condicionou sua aplicação a cinco requisitos cumulativos: prescrição pelo médico ou odontólogo assistente; inexistência de negativa da ANS ou de análise pendente sobre a incorporação; ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; evidências científicas de alto nível sobre eficácia e segurança; e registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

O STF também definiu que, nas ações judiciais, deve haver prova de pedido prévio à operadora, seguido de negativa, omissão ou demora injustificada. O juiz deverá consultar o NatJus (Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário), quando disponível, ou outros especialistas, e não poderá fundamentar a decisão apenas no relatório ou na prescrição apresentados pelo paciente. A decisão buscou reduzir a margem de concessão de coberturas sem respaldo técnico. Na avaliação de Lidiane, porém, a discussão foi deslocada para perguntas que permanecem abertas: se existe uma alternativa adequada para aquele paciente e se a evidência apresentada possui qualidade suficiente. São questões que dificilmente podem ser respondidas de maneira uniforme sem uma avaliação clínica individual.

Em 2025, segundo a série histórica do CNJ, os sistemas público e suplementar registraram volumes semelhantes de novos processos, apesar da diferença entre seus contingentes de usuários. Foram 353.102 ações relacionadas ao SUS e 341.763 acionamentos contra operadoras de planos de saúde. O comportamento dos processos em curso, no entanto, foi distinto. Na saúde pública, as entradas recuaram 5,8% em relação a 2024, o que permitiu ao Índice de Atendimento à Demanda (IAD) alcançar 105,6%. Foi a primeira vez, desde 2012, que o Judiciário baixou mais processos relacionados ao SUS do que recebeu em um ano. Na saúde suplementar, o IAD ficou em 82,2%, ante aos 85% de um ano antes. A melhora da produtividade não elimina, por si só, o passivo acumulado.

Mesmo com IAD acima de 100%, o estoque de processos pendentes envolvendo o SUS permaneceu praticamente estável, passando de 494.628 para 495.152 ações entre 2024 e 2025. Na saúde suplementar, o acervo continuou crescendo e chegou a 405.370 processos. O tempo de tramitação também revela diferenças. Em 2025, os processos da saúde suplementar levaram, em média, 250 dias até o primeiro julgamento e 348 dias até a primeira baixa. Na saúde pública, os prazos chegaram a 312 e 437 dias, respectivamente. Os conflitos envolvendo planos percorrem o Judiciário mais rapidamente, mas entram em quantidade suficiente para manter a pressão sobre o sistema.

Queda de braço. Segundo o CNJ, o aumento da judicialização não significa, necessariamente, que um dos lados esteja sistematicamente errado. Em diagnóstico do CNJ, a taxa de procedência na saúde suplementar chegou a 87%, enquanto 69,5% dos pedidos de liminar foram deferidos. Na saúde pública, os percentuais alcançaram 84% e 73%, respectivamente.

Na esfera pública, o estudo Diagnóstico da Judicialização na Saúde Pública e Suplementar , também do CNJ, identificou derrota estatal em mais de 74% das ações de saúde julgadas em primeira instância em 2024. O levantamento classificou essas demandas como exemplos de “litigância de acesso a direitos” e apontou sua elevada complexidade, com discussões sobre medicamentos de alto custo, tratamentos especializados, provas técnicas e efetivação de direitos fundamentais.

Para Laísa Faustino, sócia do Arruda Alvim & Thereza Alvim Advocacia e Consultoria Jurídica, os percentuais colocam em discussão a qualidade das respostas oferecidas antes do processo. Segundo a advogada, ainda prevalecem respostas padronizadas e justificativas abstratas para negativas, como a simples menção à ausência de previsão no rol ou a razões técnicas, sem relacionar a decisão ao quadro clínico concreto e ao relatório apresentado pelo médico.

Rosenbaum também aponta espaço para aprimorar a fundamentação. Segundo ele, parte das negativas não apresenta análise técnica individualizada nem demonstra claramente sua compatibilidade com a legislação, as normas da ANS e as evidências clínicas. A falta de informações e de um procedimento administrativo transparente contribui para que o conflito seja transferido ao Judiciário. “A judicialização é um fenômeno, não o problema em si”, afirmou.

Uma vitória na discussão sobre cobertura também não produz automaticamente uma indenização. Em março de 2026, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou, no Tema 1.365, que a simples recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido. Para haver indenização, devem existir outros elementos capazes de demonstrar um abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do conflito contratual. O precedente não afasta a possibilidade de condenação nem altera a obrigação de custear um tratamento considerado devido.

Soluções. Diante do volume elevado e persistente de ações, o próprio CNJ defende que parte dos conflitos seja enfrentada antes de chegar aos tribunais. O relatório sobre litigância contra o Poder Público destaca experiências de resolução administrativa que aproximam gestores, procuradorias, Ministério Público, Defensoria Pública e equipes técnicas de saúde para discutir casos concretos antes do ajuizamento.

Na saúde suplementar, a NIP (Notificação de Intermediação Preliminar), conduzida pela ANS, já permite que beneficiários apresentem reclamações e que as operadoras sejam acionadas para responder. O mecanismo, porém, não equivale a uma câmara multidisciplinar e independente, com participação de diferentes instituições e capacidade de avaliar simultaneamente aspectos jurídicos, regulatórios e clínicos.

Marcos Poliszezuk, sócio-fundador do Poliszezuk Advogados, defende que uma estrutura desse tipo tenha profissionais de saúde, advogados e especialistas em regulação. Também considera necessários prazos curtos, transparência sobre os resultados e acompanhamento regulatório. “A mediação deve ser facultativa e nunca obrigatória como condição de procedibilidade”, afirmou. Para o advogado, a tentativa de acordo não pode impedir o ajuizamento imediato de uma ação em situações de urgência, internação, negativa de tratamento ou risco de agravamento do quadro clínico.

Segundo os advogados ouvidos pela reportagem, há maior espaço para soluções administrativas em questões sem urgência clínica, como discussões sobre reajustes, reembolsos, coparticipação, carências e problemas cadastrais. Nos casos em que há risco à vida, possibilidade de dano irreparável ou necessidade imediata de tratamento, a exigência de uma etapa anterior poderia apenas retardar a obtenção de uma decisão.