Artigo. “SUS: dinheiro novo em modelo antigo produz resultado velho.” Por Marcelo Carnielo
O futuro do SUS não será definido apenas pelo tamanho do orçamento, mas pela inteligência com que esse orçamento será convertido em cuidado
O SUS completa, neste dia 19 de setembro, 36 anos. E está diante de uma tensão estratégica: a demanda cresce mais rapidamente que sua capacidade de resposta, pressionada pelo envelhecimento da população, pelas doenças crônicas, pela incorporação tecnológica, pela judicialização e pela fragmentação do cuidado. A resposta não pode se limitar à revisão de tabelas ou à expansão da produção. É preciso reorganizar redes, usar dados, reduzir desperdícios e alinhar o financiamento a valor e qualidade. Nesse contexto, a remuneração deixa de ser tema acessório e se torna uma das principais alavancas de transformação do modelo assistencial.
Três engrenagens ajudam a explicar a persistência dos resultados insatisfatórios: financiamento pouco conectado a valor, redes assistenciais fragmentadas e baixa responsabilização pela jornada do paciente. O sistema trabalha muito, produz muito e consome enorme energia institucional, mas nem sempre converte produção em resultado. Essa é a diferença entre um sistema ocupado e um sistema efetivo. Em uma estrutura universal, continental e federativa, cada incentivo mal calibrado se multiplica em escala: uma tabela que remunera atos sem coordenar o cuidado, uma rede que encaminha sem devolver informação e uma contratualização que mede produção sem avaliar desfechos.
A transição demográfica torna essa discussão inadiável. O envelhecimento populacional e o avanço das condições crônicas deslocam o eixo da assistência: menos episódios isolados, mais cuidado longitudinal; menos resposta tardia, mais gestão de risco; menos hospital como destino natural, mais rede coordenada. Para o gestor, a implicação é direta: ampliar a oferta sem mudar o modelo tende a ampliar também a ineficiência. Mais consultas podem significar mais acesso ou apenas mais circulação desordenada de pacientes.
As projeções populacionais do IBGE, revisadas com base no Censo de 2022, tornaram-se referência central para o planejamento de políticas públicas, incluindo saúde, previdência e financiamento federativo. A estimativa oficial aponta para 214 milhões de habitantes, dimensão que evidencia a escala de qualquer política nacional. Mais relevante que o número absoluto, entretanto, é a mudança da estrutura etária: menos crianças, mais idosos e maior prevalência de condições crônicas que exigem acompanhamento contínuo, medicamentos, reabilitação, atenção domiciliar e coordenação entre níveis assistenciais.
A pressão financeira segue a mesma lógica. O debate público costuma oscilar entre dois polos simplificadores: falta dinheiro ou há desperdício. Ambos podem ser verdadeiros, mas são insuficientes para explicar o problema. A questão mais difícil é gastar sem saber exatamente que valor está sendo comprado. Sem informação confiável sobre custos, qualidade, acesso e desfechos, o sistema confunde despesa com investimento, produção com entrega e expansão com melhoria assistencial. O desafio, portanto, não está apenas em quanto se gasta, mas em como os recursos se conectam aos resultados esperados.
O financiamento avançou, mas permanece insuficiente e desigual. Por isso, a pergunta não é apenas quanto dinheiro entra, mas como circula, o que induz e que responsabilidades cria. O sistema pode receber mais combustível e continuar preso ao mesmo trajeto. Em uma federação, o financiamento tripartite é indispensável, mas se torna insuficiente quando a alocação de recursos não acompanha necessidades epidemiológicas, vazios assistenciais, escala regional, desempenho e capacidade de resposta.
A expansão das emendas parlamentares acrescenta outra camada de complexidade: pode ampliar os recursos disponíveis, mas também fragmentar prioridades quando não se integra ao planejamento regional, à pactuação federativa e a critérios transparentes de necessidade. A atenção primária, a regionalização e a coordenação do cuidado integram o vocabulário técnico e institucional há anos. O problema é que, muitas vezes, permanecem mais como desenho desejado do que como poder efetivo de ordenação do sistema. Uma atenção primária sem acesso oportuno à atenção especializada, sem contrarreferência, sem dados integrados e sem capacidade de gerir o risco populacional torna-se porta de entrada sem comando sobre o percurso assistencial.
É nesse ponto que a fragmentação deixa de ser conceito abstrato e se transforma em custo concreto. Sem redes funcionais, o paciente crônico transita entre UBS, pronto atendimento, ambulatório especializado, hospital e farmácia sem que alguém seja claramente responsável por sua trajetória. Cada ponto executa sua parte; poucos respondem pelo todo. E, quando ninguém responde pelo todo, o sistema paga várias vezes pela mesma descoordenação. O resultado é conhecido pelos gestores: filas, reinternações evitáveis, exames repetidos, uso inadequado de leitos, judicialização e desperdício clínico e econômico.
A agenda de valor precisa ser tratada menos como moda conceitual e mais como arquitetura de gestão. Pagamento por desempenho, DRG (Diagnosis Related Groups), bundled payments e financiamento populacional exigem dados confiáveis, auditoria, ajuste de risco, capacidade regulatória e governança contratual. Sem esses elementos, instrumentos concebidos para induzir valor podem criar novas distorções, como seleção de pacientes, subutilização de cuidados ou manipulação de indicadores. Valor não nasce do discurso, nasce de contratos bem desenhados, dados confiáveis e governança.
O futuro do SUS não será definido apenas pelo tamanho do orçamento, mas pela inteligência com que esse orçamento será convertido em cuidado. Nas próximas décadas, a universalidade dependerá da capacidade de fazer escolhas transparentes, orientadas por valor e sustentadas por evidências. Enquanto o sistema remunerar volume sem exigir coordenação, continuará reforçando parte da fragmentação que pretende superar. Quando passar a comprar coordenação, qualidade e desfechos, poderá começar a mudar resultados que todos conhecem e muitos ainda tratam como inevitáveis.
Se você espera uma celebração convencional dos 36 anos do SUS, talvez tenha sentido falta dos elogios e eles seriam plenamente justificados. Meu elogio, porém, está nas entrelinhas: reconhecer o SUS como o caminho não significa tratá-lo como obra concluída, mas assumir a responsabilidade de definir seu rumo para as próximas décadas. Preservar sua universalidade exigirá mais do que defendê-lo em princípio, exigirá coragem para redesenhar incentivos, integrar o cuidado e transformar financiamento em valor real para a população.
MARCELO CARNIELO é diretor de Serviços da Planisa e especialista em custos hospitalares.
As opiniões expressas neste artigo são de responsabilidade do autor e não refletem, necessariamente, a posição editorial do Saúde Insider.
