A ADI que ainda não pegou
A menos de um mês do primeiro aniversário do julgamento da ADI 7.265, os cinco critérios fixados pelo STF ainda esbarram na rotina dos tribunais
Uma decisão vinculante do Supremo Tribunal Federal não cumpre seu objetivo se não muda hábitos de quem julga. Quase um ano após o julgamento da ADI 7.265, a avaliação no Judiciário e no mercado é que a tese ainda não alcançou a aplicação esperada. O problema já não está na ausência de regra, mas na distância entre o Plenário do Supremo e os processos.
Em 18 de setembro de 2025, o STF fixou cinco requisitos cumulativos para que os planos de saúde fossem obrigados a cobrir tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS. A decisão limitou a a cobertura para medicamentos com prescrição médica, que não tenham sido negado formalmente pela ANS, que sejam a única opção de tratamento para curar ou controlar a doença, que tenha eficácia e segurança comprovadas por evidências científicas e que tenham registro na ANVISA.
Na ponta, porém, a precisão se perde. Nos bastidores do Judiciário e do mercado, há relatos de liminares concedidas sem o exame individual de todos os requisitos. Segundo esses relatos, a prescrição médica, isoladamente, ainda aparece como fundamento suficiente em parte das decisões. Cada atalho reabre a incerteza que o Supremo tentou a fim de reduzir a judicialização contra o sistema de saúde, tanto público como privado.
A dificuldade agora é menos jurídica do que processual. A tese tem efeito vinculante, mas sua força depende do exame explícito dos cinco requisitos em cada caso. Sem essa disciplina, o precedente uniformiza o direito no papel e pouco altera a experiência concreta de quem litiga. A regra existe. Falta rotina.
Questões essenciais
O que o STF decidiu na ADI 7.265 sobre o Rol da ANS?
O STF decidiu que os planos de saúde podem ser obrigados a cobrir tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que o paciente comprove o atendimento simultâneo de cinco requisitos. A decisão impede que a cobertura seja determinada apenas com base na prescrição do profissional de saúde.
Quais são os cinco requisitos para a cobertura fora do rol da ANS?
Os requisitos são: prescrição de médico ou odontólogo assistente habilitado; inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente; ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação de eficácia e segurança por evidências científicas de alto nível; e registro na Anvisa, quando exigido pela legislação.
A ADI 7.265 conseguiu reduzir a judicialização da saúde suplementar?
Ainda não é possível responder com segurança sem uma série consolidada de novas ações e decisões. A avaliação de bastidor é que os cinco requisitos ainda não são examinados de maneira uniforme, o que indica que o julgamento não produziu, até agora, toda a previsibilidade esperada.
